經臍單孔腹腔鏡手術在婦科附件手術中應用的對比研究

紀 妹 蘇玥輝 趙 曌 張孝艷 王 琳

(鄭州大學第一附屬醫院婦產科，鄭州 450052)

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復等［1～3］。在此理念指導下，單一部位腹腔鏡－內鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)應運而生。現將我科2010年7月～2011年12月36例經臍單孔腹腔鏡手術(單孔腹腔鏡組)與同期38例傳統腹腔鏡手術(傳統腹腔鏡組)進行對比，探討經臍單孔腹腔鏡手術在年輕患者婦科手術中的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

單孔腹腔鏡組:36例，年齡20～35歲，平均27.5歲。已婚22例，未婚14例。卵巢病變13例，其中單側卵巢畸胎瘤5例，單側卵巢囊腫8例;輸卵管病變23例，其中輸卵管積水10例，輸卵管妊娠(流產型)13例。傳統腹腔鏡組:38例，年齡19～38歲，平均28.5歲。已婚24例，未婚14例。卵巢病變14例，其中單側卵巢畸胎瘤6例，單側卵巢囊腫8例;輸卵管病變24例，其中輸卵管積水11例，輸卵管妊娠(流產型)13例。2組患者均無腹部手術史，一般資料比較見表1，2，雖然2 組體重指數(body mass index，BMI)，卵巢畸胎瘤、卵巢囊腫、輸卵管妊娠的大小有統計學差異(P＜0.05)，但無臨床意義。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

*單孔腹腔鏡組合并高血壓2例，糖尿病1例，傳統腹腔鏡組合并高血壓2例

組別 年齡(歲) BMI 病變類型單側卵巢畸胎瘤 單側卵巢囊腫 輸卵管積水 輸卵管妊娠 合并癥*單孔腹腔鏡組(n=36)27.5 ±4.7 21.3 ±0.4 5 8 10 13 3傳統腹腔鏡組(n=38) 28.5 ±5.1 21.5 ±0.2 6 8 11 13 2 t(χ2)值 t= －0.876 t= －2.742 χ2=0.085 χ2=0.004 P值0.384 0.008 0.994 0.950

表2 2組患者卵巢和輸卵管病變大小比較(±s)cm

表2 2組患者卵巢和輸卵管病變大小比較(±s)cm

組別 卵巢畸胎瘤 卵巢囊腫 輸卵管妊娠單孔腹腔鏡組 4.5 ±0.2(n=5)5.2 ±0.1(n=8)2.3 ±0.2(n=13)傳統腹腔鏡組 4.9 ±0.1(n=6)5.0 ±0.2(n=8)2.6 ±0.1(n=13)t值 －4.324 2.530 －4.837 P值0.000 0.024 0.000

單孔腹腔鏡病例選擇標準:患者有美容要求;擇期手術，一般狀況良好，生命體征平穩;無盆腹腔手術史及急腹癥;BMI＜27;單側卵巢良性腫瘤，腫瘤直徑≤6 cm;輸卵管病變直徑＜5 cm。排除標準:急診手術;有盆腹腔手術史及臍疝病史。

傳統腹腔鏡組病例選擇標準:患者無美容要求，其余按照同樣的標準選擇病例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 2組術前均行血常規、尿常規、血生化、血電解質、凝血、心電圖、胸透等檢查，各項指標正常。清潔臍部，灌腸。

1.2.2 器械設備 單孔腹腔鏡組采用單孔腹腔鏡設備和專用器械，美國史賽克公司腹腔鏡設備，帶有3個操作孔道的穿刺套管(Triport)。Triport 3個通道直徑分別為5、5、5 mm，電子腹腔鏡的鏡體直徑為5 mm，杭州醫達公司彎分離鉗等。

1.2.3 手術方法

1.2.3.1 單孔腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾，清潔臍孔，于臍輪上緣做一長約2 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下各層，彎鉗提起腹膜剪開，進入腹腔。置入單孔腹腔鏡穿刺套管，充入CO2氣體，建立人工氣腹(氣腹壓力維持在13 mm Hg)。將腹腔鏡探頭插入Triport 5 mm通道，探查腹腔、盆腔，再次評估經臍單孔手術的可行性，從Triport另外2個孔置入彎分離鉗，進行操作。①卵巢成熟性畸胎瘤剝除術:于瘤體表面，卵巢組織最薄處將卵巢組織切開1 cm，提起卵巢組織，分離鉗分離瘤體，直至完整剝除，止血。將瘤體裝入取物袋，從臍部切口取出。②卵巢囊腫剝除術:于囊腫表面剪開1 cm切口，分清囊腫與卵巢組織層次，提起囊腫壁，將其剝除。檢查創面，如果活動性出血電凝或縫合止血。囊腫自臍部切口取出。③輸卵管切除術(病例選擇:無生育要求或有生育要求但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能者):提起一側輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部，將輸卵管切除，自臍部切口取出。④輸卵管開窗取胚術(病例選擇:要求保留生育功能或一側輸卵管已切除或輸卵管妊娠未破裂者):在腫塊前方沿輸卵管縱軸切開輸卵管，取出妊娠囊和血凝塊，創面雙極電凝止血，將取出的胚囊自臍部切口取出。術畢拔出Triport，4號絲線縫合臍部穿刺孔處筋膜，間斷皮內縫合。

1.2.3.2 傳統腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉。平臥位。在臍正中上緣做10 mm切口，置入氣腹針，注入CO2，壓力達13 mm Hg。10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡探頭探查。右下腹麥氏點置入5或10 mm trocar，分別在左下腹相對于麥氏點位置及恥骨聯合左上方2 cm置入5 mm trocar，進器械操作。卵巢成熟性畸胎瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術、輸卵管切除術、輸卵管開窗取胚術手術步驟同單孔腹腔鏡組。2組術后處理相同。

2 結果

2組手術均成功，無中轉開腹，無手術并發癥發生。單孔腹腔組手術時間明顯長于傳統腹腔鏡組;2組術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術后病率均無統計學差異(P＞0.05)，見表3，4。單孔腹腔鏡組術后病理:單側卵巢成熟性畸胎瘤5例，卵巢漿液性囊腺瘤8例，輸卵管妊娠(流產型)13例。傳統腹腔鏡組術后病理:單側卵巢成熟性畸胎瘤6例，卵巢漿液性囊腺瘤8例，輸卵管妊娠13例，均與術前術中診斷相符。74例隨訪6個月，2組患者均無切口疝等并發癥發生，單孔腹腔鏡組臍部切口愈合好，美容效果好。

表3 2組手術時間比較(±s) min

表3 2組手術時間比較(±s) min

組別 卵巢成熟性畸胎瘤/囊腫剝除術 輸卵管整形術 輸卵管切除術 輸卵管開窗取胚術單孔腹腔鏡組 50.3 ±9.1(n=13) 32.3 ±7.6(n=10) 34.1 ±5.2(n=3) 29.6 ±7.2(n=10)傳統腹腔鏡組 35.6 ±8.5(n=14) 15.7 ±5.3(n=11) 14.4 ±3.5(n=6) 16.5 ±5.7(n=7)t值4.340 5.383 6.864 4.003 P值0.000 0.001 0.000 0.001

表4 2組術中出血量及術后情況比較(±s)

表4 2組術中出血量及術后情況比較(±s)

術中出血量:吸引器瓶中液體總量減沖洗量;術后病率:術后24 h后，間隔4 h以上有2次體溫＞38.0℃

組別 術中出血量(ml) 排氣時間(h) 住院時間(d) 術后病率(例)單孔腹腔鏡組(n=36)29.9 ±11.1 36.5 ±4.1 3.4 ±0.7 8傳統腹腔鏡組(n=38) 30.6 ±12.0 35.2 ±5.4 3.2 ±0.9 7 t(χ2)值 t= －0.260 t=1.162 t=1.063 χ2=0.165 P值0.796 0.249 0.291 0.684

3 討論

3.1 單孔腹腔鏡手術的可行性

隨著微創外科技術的發展，最大程度地減少手術創傷和最佳的美容效果成為外科醫師的追求。微創外科技術的核心是最大程度地降低外科手術對病人生理和心理的創傷，實現微創與美觀結合，以提高患者生活質量。NOTES即通過人體口腔、陰道、直腸進入盆腹腔實施手術［4］。臍作為胚胎時期的自然孔道，既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規腹腔鏡器械，因此，經臍單孔腹腔鏡外科技術是現階段最為可行的經自然孔道內鏡外科技術，又稱為LESS。由于LESS僅在臍上緣有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此，具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受，尤其是年輕女性。本研究患者年齡19～38歲(平均28.1歲)。另外，婦科腹腔鏡手術一般取患者頭低足高位，該體位使腸管上移，并使用舉宮器舉宮配合操作，使病灶得到充分暴露，為手術操作創造一個較大、較安全的空間［5］。

3.2 與傳統腹腔鏡手術相比較

與傳統腹腔鏡手術相比，LESS有減少腹腔創傷、縮短術后疼痛時間和恢復時間、美容等優勢［6］。在婦科領域，傳統腹腔鏡手術已成為諸多婦科疾病的標準治療方法，但LESS能否進一步拓展腹腔鏡的優勢，目前相關研究仍較少。本研究表明，與傳統腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡組雖然延長了手術時間，但2組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間及術后病率無統計學差異(P＞0.05)。相信隨著經驗的積累和技術的進一步改進，LESS技術在婦科領域將具有更為廣泛的應用前景。

3.3 病例選擇

由于LESS手術操作難度相對增大，患者的選擇要求相對較高，應盡量選擇盆腔無粘連或粘連較輕的患者。宮外孕手術宜選擇流產型、出血量較少(＜300 ml)、生命體征平穩的患者［7］?；チ龌颊吡鲶w越大操作難度越大，特別是在裝入標本袋時，最好選擇瘤體直徑＜6 cm者。

3.4 LESS 注意事項

①必須由腹腔鏡手術操作熟練且經驗豐富的醫師施術;②術中止血確切，盡量保證組織離斷后創面無出血;③術中操作仔細、準確，電凝、電切時確保周圍無腸管及其他重要臟器、組織;④取出標本后仔細檢查，盆腔無異常后方可結束手術。

3.5 LESS 局限性

單孔腹腔鏡手術的手術步驟與常規腹腔鏡手術基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，從而造成了一系列操作上的困難。首先，因為孔道單一，器械和光源近乎同軸，在一定程度上會影響術者對深度和距離的判斷，特別是在使用常規腹腔鏡器械時，器械本身會遮擋器械尖端，造成操作精準度下降。第二，由于操作孔道數目的限制，手術部位或周圍鄰近臟器的牽引是無法通過臍孔穿刺而完成的，常需要經體表另行穿刺置入器械或縫線牽引。第三，操作空間的限制使目前LESS的手術器械結構復雜、種類繁多，操作較為困難，容易損壞，從而增加手術操作的難度。第四，LESS的體表穿刺點固定，而對于體形肥胖、身材較高的病人和手術部位距臍孔較遠的手術都會增加手術操作的困難［7］。因此，在實施經臍單孔腹腔鏡手術的初期，應該嚴格選擇病人。

3.6 LESS 未來

單孔腹腔鏡手術是腹腔鏡不斷向微創發展的產物，也是現階段最具可行性的“No scar”技術，雖然尚處于探索階段，但具有潛在的優勢。由于僅需要單一孔道進入腹腔，比傳統腹腔鏡3～5個切口創傷更小，利用人體臍部的天然瘢痕進行手術，術后不會留下明顯瘢痕，美容效果極佳，術后疼痛輕。目前，實施單孔腹腔鏡手術雖然有一定困難，亦有很多手術禁忌證，但隨著器械設備的發展，手術經驗的積累，操作水平的進步［8］，現今的一些單孔腹腔鏡手術的禁忌證將有可能成為適應證，單孔腹腔鏡手術的應用在造福于人類的目標下將會占有一席之地［9］。

1 朱江帆，胡 海，馬穎璋.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告.中國微創外科雜志，2008，8(1):75 －77.

2 張忠濤，周曉娜.經自然孔道內鏡外科技術發展現狀與展望.中國實用外科雜志，2009，29(1):35 －37.

3 Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg，2007，142(9):823 －826.

4 Michael S，Kavic K.Nature orifice translumenal endoscopic surgery.JSJS，2006，10(2):133 －134.

5 高樹生，羅岳西，何元芬，等.經臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術.川北醫學院學報，2008，23(4):353 －354.

6 Fader AN，Rojas-Espaillat L，Ibeanu O，et al.Laparoendoscopic single-site surgery(LESS)in gynecology:a multi-institutional evaluation.Am J Obstet Gynecol，2010，203(5):501.e1 － e6.

7 Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery:Evolution and current status.Eur Urol，2008，54(5):1020－1030.

8 張忠濤，郭 偉.單孔腹腔鏡手術發展概況.中華腔鏡外科雜志，2009，2(1):112 －113.

9 姜海軍，宮 軻.單孔腹腔鏡手術進展與未來.中國微創外科雜志，2010，10(1):37 －40.