全胸腔鏡手術在肺部局灶性磨玻璃影結節診療中的應用*

郭 剛 陳 楠 李高峰 巫正偉 張繼朋 陳瑞彬 陳 燦

(云南省腫瘤醫院 昆明醫學院第三附屬醫院胸外科，昆明 650118)

局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是一種特征性非特異性影像學征象，是肺內孤立性的密度增高影的影像表現形式［1］。Austin等［2］認為fGGO與細支氣管肺泡癌有密切關系。2007年5月～2011年5月我科對46例術前未確診的fGGO采取全胸腔鏡下手術，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男25例，女21例。年齡36～79歲，平均54.7歲。體檢發現22例，因外傷、高血壓病等其他疾病發現13例，因咳嗽就診1例，因痰中帶血發現3例，因胸痛發現2例，因咳嗽伴胸痛、痰中帶血等癥狀發現5例。病灶分布:右肺上葉11例，中葉5例，下葉8例;左肺上葉13例，下葉9例。

病例選擇標準:經我院2位以上具有副主任醫師以上職稱的放射科醫生診斷的fGGO患者;術前經纖維支氣管鏡檢查、CT引導下經肺穿刺不能確診;MRI、SPECT、B超等檢查未發現遠處轉移;肺功能、ECG等檢查無明確手術禁忌;患者體質可以耐受電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。排除標準:術前可以確診;肺上有多發病灶，CT上呈現GGO;有遠處轉移;不能耐受手術。具備任一排除標準，不能入組。

1.2 方法

雙腔插管全身麻醉，健側臥位，適當前傾。病變位于外周，先完成VATS下楔形切除，在術中冰凍的基礎上行解剖性肺葉切除及系統性的淋巴結清掃。若病變靠近肺門，不易行楔形切除，則直接行肺葉切除，然后根據術中冰凍結果是否行淋巴結的清掃。手術路徑:觀察孔選擇在第8肋間腋后線;輔助操作孔在肩胛下角線第7或8肋間，主要用于組織牽引;主操作小切口在第4或第5肋間腋前線，這樣自肺門前方處理肺血管和支氣管時能垂直于目標進行游離。主操作小切口長3～5 cm，長度以標本能夠方便取出為準。解剖性肺葉切除:肺葉三大結構切除的順序一般是首先切斷肺靜脈，肺動脈和支氣管的切除順序并無固定模式，一切以手術安全和術者方便為準［3，4］。卵圓鉗配合電鉤或超聲刀等將各組淋巴結連同周圍脂肪組織完整切除，分別裝瓶送病理檢查。

2 結果

46例均順利完成手術，手術時間98～117 min，平均107.5 min;術后住院時間3～5 d;切口總長度5～6 cm，術后疼痛輕;術后自控鎮痛1～2.5 d(平均1.5 d)。良性8例:結核球6例，真菌病2例。惡性腫瘤38例:其中3例PET-CT診斷良性;支氣管肺泡癌14例(圖1，2)，腺癌11例，含有支氣管肺泡癌成分的腺癌11例(圖3，4)，大細胞肺癌2例。fGGO惡性率為82.6%(38/46)，其中支氣管肺泡癌比例最高，占36.8%(14/38)。術后并發癥3例(6.5%，3/46):肺不張2例，經對癥治療治愈;1例胸腔持續漏氣11 d，自愈。術中確診的38例行淋巴結清掃，共切除淋巴結 394枚(每例 9～15枚，平均 12枚/例)，淋巴結轉移7枚，全部為N1淋巴結(表1)。38例術后分期:Ⅰa期16例，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例。44例隨訪1～26個月，平均14.5月，其中≤3個月4例，4～12個月18例，＞1年22例，1例原發性肺癌(Ⅱa)術后7個月出現腦轉移，余未見復發和轉移。

表1 38例淋巴結轉移情況

3 討論

隨著2010年衛生部肺癌的早診早治項目的開展，肺癌預防及診療知識的深入，群眾定期體檢等自身保健意識不斷提高，更多的早期肺癌患者被發現。fGGO是早期肺癌患者影像學典型特征之一［1］，fGGO與細支氣管肺泡癌有密切關系。美國加州大學的Barsky等［5］通過分析所在醫院1955～1990年1500例肺癌認為，肺腺癌的發病率從15%上升到47%，其增加主要歸因于支氣管肺泡癌的增加，支氣管肺泡癌的發病率從5%上升至24%。

GGO是指高分辨率CT圖像上表現為密度輕度增加，但其內的支氣管及血管紋理仍可顯示，根據GGO的數量和范圍分為局灶性和彌漫性兩大類［6］。GGO形成的病理基礎是惡性腫瘤的細胞附壁生長，或沿間隔蔓延，肺泡間隔增厚并有纖維化，伴有或不伴有肺泡或細支氣管的塌陷，在高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)上就表現為GGO。fGGO病灶邊緣毛刺和分葉等征象多見于腫瘤性病變，含有毛刺的GGO見于支氣管肺泡癌和腺癌，含有分葉的GGO見于腺癌，而肺纖維化的GGO多無上述征象［5］。

目前，胸腔鏡下肺葉切除術已經普遍開展，VATS可以完成解剖性肺葉切除并進行系統性淋巴結清掃［7，8］。本組46例均在全胸腔鏡下完成手術，其中行肺葉切除聯合淋巴結清掃38例，所清掃的394枚淋巴結中有7枚為陽性，且全部為N1淋巴結，說明具有fGGO的肺癌患者分期比較早;在行葉間裂分離、肺血管及支氣管游離、內鏡切割縫合器的置入、淋巴結清掃上較為輕松，手術難度不大。何建行等［9］報道VATS對Ⅰ期肺癌患者5年生存率為87.7%。可見，GGO的治療不僅可以做到疾病的根治，而且提高患者術后的生活質量。

圖1 肺泡癌CT:局部密度增高，其內可見氣管及血管影 圖2 肺泡癌:鏡下見癌細胞沿細支氣管肺泡腔生長，呈粒方形或柱狀，部分呈“釘突”狀 HE染色 ×100 圖3 肺腺癌的CT:局部密度稍增高影，其內可見氣管及血管影 圖4 肺腺癌:鏡下見異型腺體，間質反應明顯，呈中分化 HE染色 ×100

本組術后38例診為惡性，惡性率為82.6%(38/46)，其中支氣管肺泡癌在所有類型肺癌中比例最高，達到 36.8%(14/38)，與 Kuriyama 等［11］的研究數據相似。3例術前PET-CT診為良性，可能因為影像學表現為fGGO的肺組織，還保有較完整的肺泡結構，腫瘤細胞沿肺泡壁呈鱗片樣生長，病灶代謝不高，PET-CT 檢查出現假陰性［10］。呂巖等［11］從CT影像學上也證實GGO在周圍型肺癌的CT表現具有特征性，綜合分析磨玻璃影及中心實性結節的邊緣及內部結構的影像表現，對良惡性結節的鑒別診斷具有重要意義。

云南宣威地區是中國乃至世界的肺癌高發區之一，也是衛生部早診早治項目重點扶持地區之一。由于fGGO較高的惡性率，臨床工作者應加強此類患者的隨訪制度，尤其是發現fGGO里出現實變的固體成分，更需要提高警惕，及早進行診療。然而fGGO與肺癌的關系，尤其是與支氣管肺泡癌、腺癌的關系，尚不明確，需要更多的醫學工作者進一步深入研究。

1 段承祥，潘紀戍，張火俊，主編.胸部疾病影像鑒別診斷.北京:中國協和醫科大學出版社，2010.280－285.

2 Austin JH，Muller NL，Friedman PJ，et al.Glossary of terms for CT of lung:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.Radiology，1996，200:327 －331.

3 劉彥國，王 俊，李 運，等.內鏡用直線切割縫合器在全胸腔鏡下肺葉切除術中的應用.中國胸心血管外科雜志臨床雜志，2008，15(5):321 －324.

4 李劍鋒，李 運，王 俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析.中國微創外科雜志，2009，9(1):30 －32.

5 Barsky SH，Cameron R，Osann KE，et al.Rising incidence of bronchioloaveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic fetures.Cancer，1994，73(4):1163 －1170.

6 Nakajima R，Yokose T，Kakinuma R，et al.Localized pure groundglass opacity on high-resolution CT:histologic characteristics.J Comput Asist Tomogr，2002，26:323 －329.

7 王 俊，李 運，劉 軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):147－150.

8 Lewis RJ，Sisler GE，Caccavale RJ.Imaged thoracic lobectomy:should it be done?Ann Thorac Surg，1992，54(1):80 －83.

9 何建行，劉會午，楊運友.電視胸腔鏡細支氣管肺泡癌根治術5年臨床療效.中國胸心血管外科雜志臨床雜志，2002，9(1):29－31.

10 喬貴賓，曾偉生，鐘文昭，主編.細支氣管肺泡癌.北京:人民衛生出版社，2009.78 －79.

11 呂 巖，謝汝明，周新華.磨玻璃暈征環繞的周圍型肺癌的CT特征及病理對照觀察.中國醫學影像技術，2010，26(6):1096－1099.