影響腹腔鏡下輸卵管修復聯合防粘連劑術后妊娠率和妊娠結局的多因素分析

肖 麗 沈利聰 黃 薇 王秋毅 朱慧莉 劉 冬 雷海科

(四川大學華西二院婦產科，成都 610041)

不孕癥在我國育齡期婦女中發病率為12.5%，其中輸卵管性不孕是重要原因之一［1］。盆腔炎癥后或腹腔手術后的粘連是造成輸卵管阻塞或積水的主要因素，盡管助孕技術在治療輸卵管性不孕中發揮巨大作用，但腹腔鏡手術可通過分離粘連、疏通輸卵管，達到自然受孕、改善妊娠結局的目的。和所有手術操作一樣，術后組織修復過程造成的再次粘連和輸卵管的再阻塞仍是輸卵管手術的“瓶頸”。為預防手術后粘連的發生，除術中的輕柔操作、仔細止血、減少創面等措施外，術中應用防粘連制劑以預防和減少術后粘連發生是所有外科手術都極為重視的問題。迄今為止，已有大量防粘連制品問世，臨床效果報道不一［2～4］。氧化可再生纖維素膜(Interceed)是一種經氧化氮處理的可吸收人造纖維素片，可覆蓋受損部位形成保護膜，抑制纖維生成，從而減少術后粘連［5，6］。醫用透明質酸鈉凝膠(商品名:欣可聆)是一種主要成分為透明質酸鈉的透明凝膠狀液體，其分布于組織間隙，抑制成纖維細胞活性，參與傷口愈合，具有防粘連作用［7］。目前，兩者已廣泛應用于外科、婦產科手術中。本研究隨訪我院2009年5月～2010年5月因輸卵管性不孕行腹腔鏡下輸卵管修復術并使用Interceed或欣可聆患者各86例，探討影響術后妊娠率和妊娠結局的因素，以及使用2種防粘連劑的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

因輸卵管性不孕于我院行腹腔鏡下輸卵管修復整形術，病例納入標準:①正常性生活未避孕未孕1年以上;②術前經子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)診斷為一側或雙側輸卵管不通;③男方精液正常;④月經規律，無排卵障礙。病例排除標準:①多囊卵巢綜合征等排卵障礙性疾病;②子宮病變如子宮黏膜下肌瘤、腺肌瘤等;③生殖器結核;④生殖道畸形;⑤合并心血管、肝、腎或血液系統等嚴重疾病。共納入172例，年齡21～45歲，(29.9 ±4.6)歲;不孕年限1 ～12年，(4.2±2.8)年。子宮輸卵管碘油造影診斷輸卵管阻塞303條，通暢24條，通而不暢17條。術中使用Interceed或欣可聆各86例，兩組之間根據年齡(≤35歲、＞35歲)，不孕年限(≤5年、＞5年)以及術中輸卵管盆腔病變分度(輕度、中度、重度)進行匹配。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全身麻醉，人工氣腹后腹腔鏡下全面檢查盆腹腔情況，根據盆腔粘連范圍及程度進行輸卵管盆腔病變分度評分［8］，行盆腔粘連松解術，暴露輸卵管及卵巢。根據術中所見輸卵管粘連和梗阻部位實施輸卵管壺腹部及傘部成形術或造口術(341條)，或峽部－峽部吻合術(3條)。子宮后位者均行子宮懸吊術。術畢行輸卵管亞甲藍通液試驗檢查輸卵管通暢情況，充分止血及清洗盆腔。86例將Interceed防粘連膜［美國Ethicon生產，國食藥監械(進)字2010第3641211號］剪為4份，分別包裹左右側輸卵管和卵巢，另86例將欣可聆15 ml(杭州協合醫療用品有限公司生產)直接涂抹于輸卵管卵巢表面及手術創面。

1.2.2 術中輸卵管盆腔病變分度［8］手術中觀察輸卵管與卵巢形態:輕度，輸卵管積水直徑 ＜1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術前HSG示輸卵管形態正常;中度，輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘的結構需要辨認，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術前HSG輸卵管喪失正常形態;重度，輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴重致使盆腔內器官難以辨認。

1.2.3 隨訪 采用電話進行隨訪，隨訪終點時間為2011年7月。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS13.0數據處理軟件包進行處理，采用t檢驗、卡方檢驗進行單因素分析，有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 172例術后妊娠率和妊娠結局

172例共344條輸卵管中通暢311條(90.4%)，阻塞33條(9.6%)。172例中一側通暢33 例(19.2%)，雙側通暢139 例(80.8%)。

術后隨訪時間12～25個月，(18.9±3.4)月。妊娠46例，妊娠率26.7%(46/172)，其中異位妊娠7例，自然流產4例，活產率76.1%(35/46)。術后6個月內妊娠占63.0%(29/46)，6～12個月內妊娠占32.6%(15/46)，12 ～18 個月內妊娠占 4.3%(2/46)。術后1年內妊娠例數占總妊娠例數比例為95.7%(44/46)

2.2 影響輸卵管性不孕患者腹腔鏡下輸卵管修復術后妊娠的因素

單因素分析結果(表1)顯示，172例輸卵管性不孕患者術后妊娠率僅與輸卵管盆腔病變分度有關，輸卵管盆腔病變輕度、中度、重度的妊娠率分別為50.0%、32.9% 和 15.8%，差異有顯著性(χ2=10.120，P=0.006);其余各項因素差異均無顯著性。經Logistic多因素回歸分析(表2)，輸卵管盆腔病變分度是影響術后妊娠率的主要因素(Wald χ2=9.494，P=0.002)。

表1 輸卵管性不孕患者腹腔鏡術后妊娠率影響因素的單因素分析

表2 輸卵管性不孕患者腹腔鏡術后妊娠率影響因素的多因素分析結果

2.3 Interceed組和欣可聆組術中輸卵管通暢和術后妊娠情況

見表3。2組術后輸卵管通暢情況、術后隨訪時間、妊娠情況差異均無顯著性。

表3 Interceed組和欣可聆組術中輸卵管通暢和術后妊娠情況

3 討論

我國不孕癥的發病率逐年增加，其中輸卵管性不孕占20% ～50%［1］，輸卵管非特異性炎癥是輸卵管阻塞的最主要原因，其他還包括輸卵管結核、子宮內膜異位癥以及手術后損傷粘連、先天發育異常等［9］。目前輸卵管性不孕的治療方法甚多，其中腹腔鏡下行輸卵管修復術是治療輸卵管性不孕的手術方式之一［10］。腹腔鏡下輸卵管修復手術可充分地分離盆腹腔粘連，疏通輸卵管，處理積水，術中視具體情況采取不同的手術措施，最大程度地減少出血，具有可視，微創，靈活性強，術中及術后并發癥少，術后妊娠率、活產率高，術后再阻塞率低的優勢，但是也存在術后組織修復過程造成的再次粘連和輸卵管再阻塞的問題。

預防術后粘連主要包括3個部分:①改進手術方式，在手術過程中應盡量輕柔操作，減少腹膜損傷，積極采取措施預防異物反應和感染發生，精確止血、去除積血等，而微創的腹腔鏡手術正是符合和滿足這一要求;②應用生物物理屏障，阻止創面與其他組織器官接觸，其中分為機械屏障和溶液屏障，例如Interceed、透明質酸納、幾丁糖等;③術中和術后醫學干預炎癥過程及纖維的形成、降解。

Interceed防粘連膜是經氧化氮處理的可吸收人造纖維布片，其作用機制有:①包裹手術部位后Interceed可轉化為凝膠狀物質，覆蓋在受損部位表面，形成連續的保護層，起到物理阻隔作用而有效防止粘連;②粘連的形成主要取決于凝血酶和纖溶酶之間的平衡，纖溶酶的活性主要由組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)與纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)1的相對水平決定，Interceed可增加tPA，導致tPA/PAI1比值升高，促進纖維蛋白的溶解，抑制成纖維細胞活性，以減少術后粘連發生;③Interceed可在2周內完全吸收，無長期異物反應。在術中應用Interceed前需充分止血，當手術部位有持續出血時，可增加纖維溶解，反而增加粘連形成［2，6］。有研究表明Interceed對預防壁層腹膜粘連的形成效果更佳［3］，Cohen 等［5］對有雙側盆壁粘連的不孕患者行開腹手術治療，術中一側盆壁覆蓋Interceed，另一側未作處理為對照組，術后用腹腔鏡進行觀察，Interceed組的腹腔粘連形成較對照組顯著減少，降低粘連嚴重程度。Tinelli等［11］也通過前瞻性雙盲觀察研究比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合Interceed組，開腹子宮肌瘤剔除術聯合Interceed組、單純腹腔鏡組和單純開腹組術后粘連的情況，78%(546/694)的患者在隨訪期內進行了再次手術，術中進行粘連評估后觀察到腹腔鏡聯合Interceed組較其他組更能有效降低術后粘連的發生。

透明質酸(hyaluronic acid，HA)是一種人體內源性物質，廣泛存在于機體的各種組織中，是細胞間質的主要成分之一。欣可聆是一種由透明質酸的鈉鹽以生理平衡鹽配制而成的無色透明凝膠狀的液體，具有很高的黏彈性和滲透壓。其作用機制有:①涂布手術部位后形成纖維網狀結構，可將受損組織與正常組織分隔，形成暫時保護層，起到物理阻隔作用;②促進血纖蛋白的溶解，抑制成纖維細胞的活性，避免纖維蛋白原在組織接觸面的沉積;③覆蓋于創傷部位表面，保護間皮不被降解代謝，促進間皮細胞增生，從而加速內源性修復;④透明質酸鈉可直接參與傷口愈合，并具有潤滑和保濕作用，吸水后可壓迫出血點等［7，12］。Metwally 等［13］對4 個隨機對照研究進行Meta分析證實其可降低粘連發生，并且預防原有粘連的進一步惡化。

作為術后粘連預防的制劑，Interceed與欣可聆都能在一定程度上預防粘連發生，動物實驗［14，15］表明:透明質酸鈉凝膠較Interceed和單純透明質酸鈉更能降低卵巢粘連程度。這2種制劑也是目前在臨床上常用的防粘連制劑，為此，我們對172名進行腹腔鏡下輸卵管修復手術的不孕婦女，觀察術中使用Interceed和透明質酸鈉對術后妊娠率和妊娠結局的影響，結果顯示:2組的妊娠率和活產率沒有明顯差異，與以往研究報道結果類似［16］。

本研究分析影響輸卵管性不孕患者術后妊娠率的因素，證明術后妊娠率與盆腔粘連程度密切相關，輸卵管盆腔病變重度者的妊娠率明顯低于輕度和中度。此外，本研究還顯示，術后妊娠的發生主要集中在術后1年內，表明隨著手術時間的延長，患者自然妊娠的能力下降，故在臨床工作中，對于輸卵管修復術后1年仍未受孕者，應勸導其進行助孕技術，增加受孕幾率。

本研究表明，輸卵管盆腔病變分度是腹腔鏡輸卵管修復術后妊娠的主要影響因素，術中使用Interceed和欣可聆2組術后妊娠率和妊娠結局差異無顯著性，但兩者防粘連效果仍需進一步研究比較。

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