超關節外固定支架聯合切開有限內固定治療嚴重Pilon骨折

黃家基 蒙家輝 施偉業 黃 侶 吳江華

(廣西壯族自治區欽州靈山人民醫院骨科，靈山 535400)

高能量的Pilon骨折最常見的損傷機制為軸向負荷，使距骨被壓縮入脛骨遠端關節面內，造成關節面塌陷和干骺端松質骨壓縮。由于脛骨遠端覆蓋的皮膚和肌肉有限，Pilon骨折的治療不僅包括關節面的解剖復位，還需要治療損傷嚴重的軟組織，因此，根據骨折類型和軟組織的損傷程度選擇合適的手術方式，是手術成功的關鍵。2007年12月～2010年2月我科采用外固定支架聯合切開有限內固定治療嚴重Pilon骨折25例，取得較滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男18例，女7例。年齡25～60歲，平均32.5歲。閉合性骨折16例，開放性骨折9例，均為GustiloⅢ型。合并腓骨骨折18例。致傷原因:交通傷14例，高處墜落傷8例，重物壓傷3例。根據 Ruedi-Allgower Plion 骨折分型［1］:Ⅱ型 10 例，Ⅲ型15例;按AO骨折分型:所有骨折均為C型，其中C1型6例，C2型10例，C3型9例;軟組織損傷分級按Tsheme-Gotzen分型:Ⅰ型18例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。急診手術9例，延期手術16例。

病例選擇標準:符合脛骨Plion骨折的診斷，存在關節面移位或脛骨遠端的粉碎性骨折伴壓縮，有軟組織損傷。

1.2 方法

術前處理:6 h以內的開放性骨折急診行清創手術;延期手術行石膏固定或跟骨骨牽引，抬高患肢，7～10 d皮膚腫脹消退后方可手術。

連續硬膜外麻醉20例，蛛網膜下腔阻滯5例。術前常規驅血后氣囊止血帶止血，以保證良好的手術視野。開放性骨折者清創縫合，結合負壓封閉引流技術處理傷口;合并腓骨骨折者，先行腓骨切開復位，解剖鋼板內固定，再行脛骨切開復位內固定。脛骨切口取前內側切口，遠端弧向內踝，暴露良好的手術視野。切開關節囊，盡可能有限剝離脛骨骨膜，清除嵌入關節間隙內的軟組織，判斷關節面位置，在脛骨遠端壓縮骨質中盡可能找出大的關節面，以距骨關節面為復位參考，必要時可行跟骨牽引。內踝與脛骨遠端外側帶有大片關節面并移位明顯時，可先手法復位。注意觀察后踝旋轉移位的復位，遠端關節面恢復平整后，關節面較小骨塊各用數枚細克氏針多角度有限固定，遠端較大骨折塊復位后以螺釘固定。有骨缺損者，采用自體髂骨移植植骨，跟骨及距骨打入1枚0.5 mm骨圓針，脛骨近端互成45°打入2～3枚骨圓針，安裝并鎖緊外固定支架(天津市新中醫療器械有限公司)，見圖1。

術后常規使用抗生素3～5 d，預防感染，抬高患肢，促進腫脹消退。術后第2天開始行足趾的主動伸屈、下肢肌肉等長收縮的功能鍛煉。3個月后如局部無疼痛，骨折端穩定，可開始部分負重。X線片顯示有連續性骨痂形成，骨折線模糊時，即可拆除外固定支架，及早行踝關節伸屈鍛煉。

圖1 a，b.術前C2型Pilon骨折正側X線片;c.CT示關節面粉碎;d.Pilon骨折超踝關節外支架固定聯合切開復位有限內固定術后正側位DR片

2 結果

行清創術9例，植骨18例，外踝鋼板固定12例。手術時間80～210 min，平均95 min;出血量50～300 ml，平均155 ml。2例淺表皮膚壞死，經換藥后愈合，無須皮瓣轉移。1例損傷處有散在張力性水皰出現，但無皮膚壞死，經刺破水皰，換藥后愈合。術后1周踝關節骨折復位采用 Burwell＆Charnley［2］評分法:C1型全部解剖復位;C2型解剖復位8例，一般2例;C3型達解剖復位4例，一般3例，差2例。骨折愈合時間10～16周，平均13周。25例隨訪12～34個月，平均24個月，無一例發生釘道感染、螺釘松動及切口感染，無骨不連及骨折再移位等并發癥。術后12個月進行功能評價，參照Baird＆ Jackson［3］的踝關節癥狀和功能評分法，優7例，良13例，可4例，差1例，優良率80.0%(20/25)。

3 討論

目前，Pilon骨折的手術治療策略和方法仍存在爭議，治療難點是如何在關節面的解剖復位與軟組織的保護之間找到平衡，尤其是高能量損傷的Pilon骨折，軟組織損傷引起的術后切口和并發癥發生率高。1969年 Rüedi等［1］首先提出成功外科重建治療Pilon骨折的指導原則:①恢復腓骨長度;②脛骨遠端關節面的解剖復位;③干骺端缺損處植骨;④脛骨內側鋼板支撐固定。對于高能量的Pilon骨折這種方法并不適用，皮膚壞死、切口裂開及深部感染等并發癥高達37% ～62%［4，5］。這與脛骨遠端軟組織薄弱、血液循環差、受傷機制、切開復位時軟組織的剝離以及皮下鋼板的放置等有關。使用外固定支架治療Pilon骨折操作簡單、切口小、脛骨遠端軟組織剝離較少，血供破壞少，切口愈合快，可牽引、復位、固定、加壓、調整骨折端，便于早期活動。Vidyadhara等［6］報道采用Ilizarov支架治療伴有較嚴重軟組織損傷的關節粉碎的Pilon骨折，有利于復位及加壓主要骨折塊，恢復下肢長度，保證力線良好，還允許踝關節一定范圍的活動，對軟組織損傷小，血供保護良好，在一定程度上消除腫脹，效果滿意。僅采用外固定支架固定術的軸向剛度及水平剪切剛度較差，固定不夠堅強，不能夠長期超踝關節固定，易出現骨折畸形愈合及骨不愈合，且針道感染率高［7，8］，因此，在高能量的Pilon骨折應用中有一定局限性。

Golubovic'等［9］報道外固定支架聯合切開復位有限內固定治療47例高能量Pilon骨折療效好、并發癥少。Endres等［10］通過對比外固定支架聯合微創內固定方法與傳統技術的療效，結果顯示外固定支架聯合微創內固定的治療效果高達73.0%，高于傳統方法的33.3%。外固定支架聯合有限內固定方法，即是將有限內固定作為外固定支架的輔助技術，借助螺釘及克氏針固定主要骨塊，有助于關節面的解剖復位與固定，有利于創面及骨折的愈合，術后可早期功能鍛煉，利于關節軟骨的營養，降低創傷性關節炎及切口并發癥發生率。脛骨固定的同時結合腓骨內固定，有利于肢體長度的恢復，防止肢體短縮。由于高能量的創傷造成小腿遠端軟組織的初次損傷，骨折處的皮下缺乏肌肉，組織較為致密，骨折端的輕微移位顯著增加局部軟組織的張力，若固定不確切，易導致軟組織的二次損傷，出現張力性水皰或血皰，引起術后切口感染并發癥。我們先鋼板內固定腓骨，后行脛骨超踝關節支架外固定聯合切開復位有限內固定的方法，使骨折端得以穩定，下肢力線恢復，干骺端基本達到解剖復位，大大降低了因脛骨遠端骨折移位造成的軟組織張力，減少張力性水皰出現，肢體腫脹消退，損傷軟組織得以充分恢復。此外，由于外固定支架的超踝關節牽伸起到了間接復位作用，避免了軟組織的過度剝離，減少術后軟組織并發癥。本組踝關節功能的優良率80.0%(20/25)，術后第2天即可行足趾的主動伸屈及下肢肌肉等長收縮，3個月后開始部分負重。1例出現散在張力性水皰，但無皮膚壞死，經刺破水皰，換藥后愈合。2例出現局部淺表組織壞死，與其為開發性損傷后軟組織嚴重剝離有密切相關。本組無一例出現畸形愈合、針道感染等并發癥。踝關節固定時間較長，易引起踝關節伸屈功能障礙是該術式的一大缺陷，使用帶關節的外固定支架，術后能早期行踝關節功能鍛煉，但因其價格昂貴而使用受限。我們認為除了關節面解剖復位及螺釘克氏針固定外，術中植骨能加快骨折愈合，盡早拆除外固定，行踝關節伸屈鍛煉，以減少踝關節伸屈角度的丟失，一般只要骨折線模糊，即可行外固定拆除。本組最早拆除外固定物的時間為術后14周，最長20周，無一例發生骨折再移位。

在治療高能量Pilon骨折時，重視對軟組織的保護極為重要。我們體會:①術中在處理暴露骨折端、復位和固定過程中遵循微創技術，對于開放性骨折，做到細致、規范清創;②盡量避免在水皰區域周圍選擇切口;③采用負壓封閉引流術治療軟組織損傷。負壓封閉引流術通過去除壓迫微血管和淋巴管的多余間質，減輕水腫，增加微血管血流灌注和淋巴回流，一方面，使切口處含氧量增加，促進切口愈合，清除潛在感染源，另一方面，促進肉芽組織生長，改善組織局部環境，從而促進創面愈合和避免切口并發癥。負壓封閉引流術可在行外固定支架結合切開有限內固定過程中同時使用，是一種較為理想軟組織損傷的治療方法。本組8例清創后采用負壓封閉引流術治療軟組織損傷，愈合良好。

綜上所述，我們認為外固定支架聯合切開有限內固定術，手術操作簡單，切口小，內固定有限，避免過度剝離軟組織影響骨折端血供，增加軟組織營養，利于切口與骨折愈合;能早期功能鍛煉，減少術后骨性關節炎等并發癥;超關節外固定支架固定，有韌帶整合作用，利于關節囊與韌帶的功能重建。該技術是目前治療高能量Pilon骨折的較好手術方式之一。

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