復雜瘤頸的近腎腹主動脈瘤腔內修復中煙囪技術的應用

宋小軍 劉昌偉 劉 暴 吳巍巍 鄭曰宏 陳 宇

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院血管外科，北京 100032)

解剖形態良好的腹主動脈瘤(aneurysm of abdominal aorta，AAA)，腔 內 修 復 (endovascular aneurysm repair，EVAR)的圍手術期并發癥和死亡率較低。但是由于支架的錨定區(包括近端瘤頸的直徑、長度、成角角度以及形態)解剖不佳，如:近端瘤頸長度＜15 cm，瘤頸角度＞60°，瘤頸直徑過大或過小(＜18 mm或＞26 mm)，使20% ～50%的AAA患者并不適合行EVAR［1］。對于上述復雜瘤頸的腹主動脈瘤行開腹手術治療常存在較高的圍手術期并發癥和死亡率［2～4］。由于瘤頸長度不足，開腹手術行人工血管置換手術時需要在更高位進行腹主動脈阻斷，常影響重要的腹主動脈內臟分支，這顯然增加了手術風險。對于這類患者最好的腔內修復是選用分支支架(branches stent graft)，但是這類支架在中國并沒有正式上市。另外還有一種方法，是Ohrlande等［5］在2008年首次報道的所謂“煙囪支架”技術，用以保留腹主動脈的各個重要分支。2007年1月～2011年10月我科采用“煙囪支架”技術增加近端瘤頸長度，使其符合覆膜支架近端錨定的要求，治療瘤頸解剖復雜的近腎腹主動脈瘤(juxtarenal aortic aneurysms，JAA)7例，獲得了良好的結果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例。年齡72～87歲，平均76.6歲。均以腹部搏動性包塊就診，1例伴有3個月的行走時腰骶部疼痛癥狀，其余病例無明顯不適情況。最大瘤體直徑5.5 ～7.0 cm，平均6.1 cm。7例均為近端瘤頸解剖不佳(圖1)，近端瘤頸的長度均不足15 mm，其中4例瘤頸角度＞60°，不適合行EVAR，同時因高齡和嚴重的伴隨疾病也不宜行開腹手術。7例JAA的一般情況見表1，近端瘤頸數據見表2。

表1 7例近腎腹主動脈瘤的一般情況

表2 7例近腎腹主動脈瘤近端瘤頸數據

1.2 方法

全麻下行腹主動脈瘤腔內修復。雙側腹股溝切開顯露股總動脈。由于瘤頸解剖復雜，術前詳細分析JAA患者的增強CT，根據瘤頸的長短、瘤頸的扭角、腎動脈開口位置的高低等因素，明確進行腔內修復時哪側的腎動脈可能被覆蓋。一般而言，主動脈覆膜支架近端錨定區域(長度約15 mm)覆蓋范圍內，若累及單側腎動脈行該側腎動脈煙囪支架進行保護即可，若累及雙側腎動脈則需要對雙側腎動脈均采用煙囪支架技術。根據術前擬定的治療方案:5例擬植入單側腎動脈支架，行左側肱動脈穿刺，置入90 cm F6長鞘(Cook Inc，Bloomington，Indiana);2例擬植入雙側腎動脈支架，行雙側肱動脈穿刺，分別置入90 cm F6長鞘。預先測量近端瘤頸的長度和直徑。首先，通過肱動脈置入的長鞘將適宜型號的支架(自膨式支架4枚，球囊擴張式支架5枚)預先置入腎動脈。5例行單側腎動脈支架植入，3例左腎動脈，2例右腎動脈;2例行雙側腎動脈支架植入。然后再通過一側股總動脈置入EVAR所用的覆膜支架主體，釋放后再通過另一側股總動脈置入髂支覆膜支架。EVAR所選用的覆膜支架型號包括:MicroPort［微創醫療器械(上海)有限公司］，Zenith(Cook Inc， Bloomington， Indiana)， Endurant(Medtronic World Medical，Sunrise，FL)。再釋放預置的腎動脈煙囪支架，支架型號包括:Maris自膨式支 架 (Invatec Inc， Roncadelle， Medtronic)，HIPPOCAMPUS球囊擴張式支架(Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)，Smart Control自膨式支架［Johnson ＆ Johnson Medical(China)Ltd.］，Genesis球囊擴張式支架［Johnson＆ Johnson Medical(China)Ltd.］。之后保留腎動脈內的導絲，撤出腎動脈支架的釋放系統，造影查看是否存在內漏。如果瘤頸處存在內漏，則再沿保留的導絲置入球囊。以順應性球囊于瘤頸處做擴張貼附的同時，以球囊支撐腎動脈支架，避免支架變形狹窄。造影明確無內漏后，再撤去導絲、球囊、長鞘，縫合股總動脈穿刺點，壓迫并加壓包扎肱動脈穿刺點。

2 結果

腔內治療最后的造影顯示:腹主動脈瘤瘤腔隔絕良好，腎動脈血流良好。1例因支架主體近端Ⅰ型內漏，于瘤頸處增加一個Cuff支架(Cook Inc，Bloomington，Indiana)后Ⅰ型內漏消失;1例造影顯示少量的Ⅱ型內漏，給予保守觀察。1例因雙側髂外動脈狹窄，分別于左右髂外動脈植入1枚自膨式支架(Maris，Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)。7例隨訪1～52個月，平均11.6月:1例術后2個月因心功能衰竭死亡;1例出現Ⅱ型內漏，術后3個月隨訪CTA發現內漏已消失;煙囪支架均保持通暢(圖2)。

圖1 瘤頸解剖條件不佳的腹主動脈瘤(瘤頸長度＜15 mm，瘤頸角度＞60°)

3 討論

JAA行腔內修復治療需要選用分支覆膜支架。這類支架以開窗覆膜支架或分支覆膜支架為主，但在中國仍未上市。在所有的AAA患者中，JAA約占15%，其中大部分都不適合行標準的EVAR，開腹手術治療的風險也很高。與腎下腹主動脈瘤相比，JAA行開腹手術圍術期的并發癥及死亡率均明顯增高，而且存在術后腎功能衰竭的危險。Jongkind等［6］報道這類患者圍手術期的平均死亡率和平均新發血液透析率分別是2.9%(95%CI:1.8% ～4.6%)和 3.3%(95%CI:2.4% ～4.5%)，一般術后發生腎功能衰竭的比例為0～39%(平均18%)。

圖2 A.術后3個月左側CTA顯示腹主動脈瘤隔絕良好;B.局部放大的CTA顯示右側腎動脈煙囪支架通暢

煙囪支架技術的構思最早由 Greenberg等［7］2003年提出，由Ohrlander明確定義，用以在主動脈瘤腔內修復治療中，保留主動脈覆膜支架需要覆蓋的重要分支動脈的正常血流［5］。該技術多用于胸主動脈瘤腔內修復中保護主動脈弓處的重要分支動脈，也適用于EVAR術中保護重要內臟動脈。2008年Sonesson等［8］報道EVAR術中應用煙囪支架技術成功保留腎動脈和腸系膜上動脈的血流;同年Ohrlander等［5］報道6例采用煙囪支架保留主動脈弓處的重要分支;2010年 Donas等［9］報道 15例EVAR術中成功應用煙囪支架技術;2011年Coscas等［10］報道16例EVAR術中應用煙囪支架技術保留腹主動脈內臟動脈(6支腸系膜上動脈，20支腎動脈)。目前，國內關于“煙囪支架技術”的報道多見于主動脈弓部病變的腔內治療［11～13］，針對頭臂干、左頸總動脈或左鎖骨下動脈的煙囪支架技術應用，均可見報道。2011年舒暢等［14］報道AAA腔內修復時應用腎動脈煙囪支架技術，對于近端瘤頸長度不足的14例AAA中，1例采用腎動脈煙囪支架技術來延長瘤頸。與開窗支架相比，煙囪支架技術最大的優點在于采用的是覆膜支架的標準規格，不需要根據個體的特殊解剖形態而單獨定制支架系統。

對于腸系膜上動脈、腎動脈的煙囪支架，采用覆膜支架還是裸支架目前仍有爭議。覆膜支架也許能夠更好地從主動脈覆膜支架側翼獲得血流通道［15］。Allaqaband等［16］報道2例分別應用覆膜支架和裸支架，從隨訪結果來看，兩者效果一致。至于球擴裸支架和自膨裸支架哪種可以獲得更好的結果，目前尚無隨機對照研究的結果。本組7例中，9枚腎動脈支架均選用裸支架，隨訪過程中支架均保持通暢。

煙囪支架對于JAA是一種不錯的選擇，最常見的并發癥是Ⅰ型內漏，尤其是存在動脈瘤破裂的情況下。煙囪支架在從主動脈覆膜支架外側向分支動脈提供血流通道的同時，也在主動脈壁和主動脈覆膜支架之間造成了一條潛在的通向瘤腔的路徑，這極易形成Ⅰ型內漏。理論上來講，煙囪支架的數量越多，支架越大，造成內漏的可能性也越大［17］。當然，如果煙囪支架與主動脈覆膜支架之間緊密契合，在近端瘤頸處獲得足夠嚴密的封閉，Ⅰ型內漏就可以避免［18］。煙囪支架的短期療效已讓人倍感鼓舞:Ohrlander等［5］報道術后8個月支架一期通暢率為100%，Donas等［9］報道術后6個月一期通暢率為93.8%，Coscas等［10］報道術后 10.5 月一期通暢率為96%。

我們的初步經驗顯示:對于開腹手術具有高危風險的解剖復雜的JAA，即使瘤頸解剖不佳，采用結合腎動脈煙囪支架的EVAR是一種適宜的選擇。本組AAA瘤頸長度均偏短，沒有達到EVAR要求的15 mm，而且有4例瘤頸扭曲成角很嚴重，對此我們采用了結合腎動脈煙囪支架技術的腔內修復治療方案，取得了良好的效果，2例術后1個月和4例術后6個月的CTA顯示腎動脈煙囪支架通暢，一期通暢率為100%。

煙囪支架技術是傳統EVAR的有效補充，對于瘤頸解剖不佳的AAA患者，煙囪支架技術可行，尤其對于因外科手術高危而不適宜行開腹手術治療的JAA患者，短期隨訪結果滿意，但遠期效果及腎動脈支架長期通暢性尚需要進一步觀察。

1 Elkouri S，Martelli E，Gloviczki P，et al.Most patients with abdominal aortic aneurysm are not suitable for endovascular repair using currently approved bifurcated stent-grafts.Vasc Endovasc Surg，2004，38:401 －412.

2 Schermerhorn ML，O’Malley AJ，Jhaveri A，et al.Endovascular vs.open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population.N Engl J Med，2008，358:464 －474.

3 Lederle FA， FreischlagJA， Tassos C， etal.Open versus endovascular Repair(OVER)veterans affairs cooperative study group.Outcomesfollowing endovascularvs.open repairof abdominal aortic aneurysm:a randomized trial.JAMA，2009，302:1535－1542.

4 Sarac TP，Clair DG，Hertzer NR，et al.Contemporary results of JAA repair.J Vasc Surg，2002，36:1104 －1111.

5 Ohrlander T，Sonesson B，Ivancev K，et al.The chimney graft:a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stentgraft sealing zones.J Endovasc Ther，2008，15:427 －432.

6 Jongkind V，Yeung KK，Akkersdijk GJ，et al.Juxtarenal aortic aneurysm repair:a systematic review.J Vasc Surg，2010，52(3):760－767.

7 Greenberg RK，Clair D，Srivastava S，et al.Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair?J Vasc Surg，2003，38:990 －996.

8 Sonesson B，Hinchliffe RJ，Dias NV，et al.Hybrid recanalization of superior mesenteric artery occlusion in acute mesenteric ischemia.J Endovasc Ther，2008，15(1):129 －132.

9 Donas KP，Torsello G，Austermann M，et al.Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe:short-term results.J Endovasc Ther，2010，17:589 －593.

10 Coscas R，Kobeiter H，Desgranges P，et al.Technical aspects，current indications，and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms.J Vasc Surg，2011，53:1520 －1527.

11 郭 偉，張宏鵬，劉小平，等.“煙囪”技術在主動脈弓病變腔內修復中的應用.中華普通外科雜志，2010，25(7):536－539.

12 舒 暢，王 暾，李全明，等.腔內修復聯合輔助技術治療累及主動脈弓的Stanford+B型夾層動脈瘤.中華普通外科雜志，2011，26(11):899－903.

13 馮 睿，景在平，趙志青，等.主動脈弓上病變的雙煙囪法腔內隔絕術.介入放射學雜志，2011，20(7):510 －512.

14 舒 暢，邱 劍，胡曉磊，等.解剖條件復雜的腎下型腹主動脈瘤的腔內治療.中華外科雜志，2011，49(10):903－906.

15 CriadoFJ.Chimney grafts and bare stents:aortic branch preservation revisited.J Endovasc Ther，2007，14:823 －824.

16 Allaqaband S，Jan MF，Bajwa T.“The chimney graft”－ a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients.Catheter Cardiovasc Interv，2010，75(7):1111 －1115.

17 HiramotoJS.Commentary:Multiplechimneygraftsfortotal endovascular revascularization of the visceral arteries in the setting of ruptured TAAA:inventive but let’s wait for the smoke to clear on this one.J Endovasc Ther，2010，17(2):216 －220.

18 Malina M，Resch T，Sonesson B.EVAR and complex anatomy:an update on fenestrated and branched stent grafts.Scand J Surg，2008，97:195 －204.