機器人甲狀腺切除術在韓國將成為一種新的規范術式?

潘笑露 翻譯 嵇 武 審校

(南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

甲狀腺疾病的風險隨著年齡的增長而升高［1］。在韓國越來越多的甲狀腺惡性腫瘤患者被檢出。盡管對是否應廣泛開展甲狀腺疾病的超聲篩查還沒有共識，主動要求參與篩查的病人數不斷增加［2］。超聲導向細針穿刺活檢細胞學檢查的進展也帶來了極早期不可捫及階段的甲狀腺惡性腫瘤的高檢出率。同時，據全國范圍內統計，甲狀腺癌為韓國女性最常見的腫瘤，占全部腫瘤發生率的23.5%，該病正以每年26.0%的增長率逐年大幅增加［3］。

傳統開放性甲狀腺手術是常規手術方法，具有并發癥低的特點。但是，盡管可以出于美觀將切口沿皮膚褶皺方向開口并置于頸部盡可能低處，該術式仍無法避免頸部可見的手術瘢痕。不幸的是，可疑的甲狀腺病變通常發生于中青年女性人群，絕大多數病人一生中都不會出現術后機能異常，因此良好的術后美容效果成為首要的問題。

由于對原有頸部外觀進行保護的需求日益增加，已有學者在避免或減小頸部瘢痕上進行了若干項甲狀腺手術技術的實踐。1996年，Gagner［4］首次將腔鏡運用于甲狀旁腺手術中;1997年，Huscher［5］首創了腔鏡甲狀腺腺葉切除術。從那時以來，已有通過頸部、胸壁、腋窩及乳房等幾種不同的手術路徑的手術報道［6，7］。在韓國，Bae 等［8］報道腔鏡甲狀腺切除術正日益流行。但是，腔鏡法的手術時間比傳統術式的手術時間更長，特別是當術者并不十分熟練的時候。腔鏡法最常用的手術路徑是經腋徑路(transaxillary approach，TAA)

經雙側腋窩和乳暈入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)的腔鏡技術首先由 Choe 等［9］報道。我們回顧分析了從那之后總計512例手術，認為BABA法腔鏡甲狀腺切除術是安全有效的，可產生近乎完美的外科效果——低術后并發癥風險、低術后復發率及良好的美容效果［10］。

目前，TAA法及BABA法在韓國是最為廣泛應用的腔鏡方法。但是，腔鏡法在技術上的高要求，給術者帶來巨大挑戰，因此該法并沒有在韓國得到廣泛使用。另一方面，隨著機器人技術在腔鏡甲狀腺手術上的進展，更多術者開始機器人輔助甲狀腺切除術(robotic-assisted thyroidectomy，RoT)的實踐。

1 韓國機器人甲狀腺手術的開展

第一例頭頸部機器人手術是由 Lobe等［11］于2005年完成的。他們提出，機器人手術將在不久的將來在該領域內一展宏圖。自此，機器人甲狀腺手術的例數在世界范圍內不斷增加。

根據韓國國立循證醫學合作機構(NECA)統計［12］，自2007年起，機器人手術所占全部手術的比例大幅增加(圖1)。2005年7月～2010年10月，共有13 700例機器人手術，而僅2010年就有5500例。這其中大部分手術是由普外科和泌尿外科操作的(圖2)。此外，韓國的監測數據顯示［13］，機器人甲狀腺切除術為韓國最常見的機器人手術(圖3)。

目前，機器人甲狀腺手術在韓國的趨勢還未見報道。我們制定了一份對甲狀腺手術的看法的問卷［14］，詢問術者在該技術在我國的發展狀態上的意見。結果表明，術者更傾向于TAA法及BABA法。大多數術者認為，機器人甲狀腺切除術將會有更大的發展，但發展將與挑戰并存。其中主要的障礙為患者要承擔的昂貴費用以及患者對該方法的不了解。

顯然，由于許多優點，這些術式正越來越受歡迎，尤其是在早期甲狀腺的惡性疾病中。此外，許多研究已經表明機器人手術良好的美容效果使患者受益，并將減少頸部不適［15，16］。

就手術的徹底性而言，有幾項研究用術后甲狀腺球蛋白水平(thyroglobulin，Tg)作為指標對機器人法在該方面的應用進行了研究。我們回顧分析了109例乳頭狀甲狀腺癌的術后情況，均行甲狀腺切除術和中央組淋巴結清掃術［17］。其中未進行放射性碘(RAI)治療的病人有 98%Tg ＜1.0 μg/L，而經過RAI治療的病人則有76%Tg＜1.0 μg/L。進一步的傾向得分匹配研究表明，BABA法機器人輔助甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術比較，二者在RAI攝取比例、甲狀腺球蛋白激活水平及第一次放療后Tg＜1.0 μg/L的病人比率上并沒有顯著區別［18］。因此，我們可以認定BABA法機器人甲狀腺切除術較其他術式更為有效。

另外，Kang等［19］回顧分析33例確診為甲狀腺癌合并頸淋巴結轉移的病人，均行機器人TAA法手術及改良的頸部根治性清掃術(modified radical neck dissection，MRND)，并且未發生如 Horner綜合征等重大合并癥或重要神經損傷。其中22例(66.7%)術后Tg＜1 μg/L。因此，機器人輔助改良頸部根治性清掃術是在技術上可靠且安全的甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移病人的處置方法。問卷調查的數據顯示，盡管TAA被認為是側葉完整切除的更好選擇，但大多數機器人甲狀腺手術操作者認為BABA法較TAA法更容易完整切除兩側甲狀腺且美容效果更好。

同時，術者認為，由于腔鏡甲狀腺切除術掌握起來較為困難，該術并未得到廣泛普及。而機器人手術的直觀性則意味著其較腔鏡法更易于學習。機器人手術還擁有諸多優勢，例如更好的三維術野及可幫助術者更為靈巧地消除手部震顫的功能讓操作更加精確。Lee等［20］報道，有腔鏡甲狀腺手術經驗的術者用于掌握機器人甲狀腺切除術的時間比掌握腔鏡法更短。術者需要操作50例全甲狀腺切除術及40例甲狀腺次全切除術以掌握機器人法，而傳統腔鏡單側葉切除術則約需一個熟練的內分泌外科大夫操作約60例手術。

除此之外，機器人輔助甲狀腺切除手術為術者提供了一個良好的人體工程學環境。最重要的是，操作者可在術中獨立控制攝像頭，這保證了手術全過程中的最佳術野。韓國的一個多中心研究［21］評估在該法術中外科醫生在人體工程學上的考慮因素。與開放或腔鏡甲狀腺切除術相比，術者在機器人輔助甲狀腺切除術中感受到較少的骨骼和肌肉不適。

2 BABA機器人甲狀腺切除術

首爾國立大學醫院(Seoul National University Hospital，SNUH)是BABA法腔鏡甲狀腺切除術的先驅，并自2008年開始了機器人BABA甲狀腺手術的實踐［22］。我們首個機器人手術的細節及相關情況發表于2009年［23］。術野(圖4)及相關手術步驟概述(表1)見圖示。我們傾向于該方法，這是因為該法兩側葉的對稱視野以及其與開放式手術技術上的相同性使術者更易于掌握操作方向。

圖1 近5年來韓國機器人手術的例數 圖2 2010年韓國的機器人手術 圖3 2008年文獻中報道的病人例數與在韓國治療的病人例數對比 圖4 手術的定位標記

3 展望

機器人外科手術更精確的手術操作及良好的人體工程學效應使更多新的甲狀腺切除方法成為可能。經自然腔道內鏡手術(naturalorifices transluminal endoscopic surgery，NOTES)正得到越來越多的應用。經口咽－舌下入路甲狀腺切除術已在尸體及活豬上實驗成功［24，25］，為中央室甲狀腺切除術提供一種新的無瘢痕手術方法。但是，該法仍需評估，如關于手術感染風險等的其他問題仍亟待進一步討論。

我們已成功施行經雙側腋窩耳后入路腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo－ postauricular approach，BAPA)［26］。該法是為了女性，尤其是那些不希望手術破壞乳房區域的年輕女性而開展的。但此法在技術上特別是給助手們帶來了挑戰，該方法的手術視野與常規手術視野呈鏡面影像。盡管可以運用鏡面影像監視器，手術助手仍需時間去訓練合適的手眼協調。在機器人手術中，該問題由于機器人系統的存在得以輕松解決。

除了上述優點，有幾位作者報道機器人縱隔異位甲狀腺腫的成功切除［27，28］。該法運用胸腔鏡，作者們認為機器人操作系統提供了較傳統胸腔鏡更優秀的視覺上的控制及操作精確性。

4 總結

機器人手術毫無疑問將成為治療甲狀腺疾病的規范術式，特別是對于年輕人群中的微小腫瘤性甲狀腺腫。這是由于此法較腔鏡甲狀腺切除術的顯而易見的技術優勢。

除病人將免于頸部可見瘢痕帶來的煩惱外，機器人甲狀腺切除術，無論是BABA法或TAA法，與開放式手術有著相近的手術風險及預后。而最重要的是，病人由于手術瘢痕的不明顯對手術的美容效果非常滿意。從術者的角度上看，機器人甲狀腺手術優秀的人體工程學及器械操作將為操作提供極大的幫助。

機器人甲狀腺手術的惟一缺點是該法為病人和公共衛生系統帶來的沉重經濟負擔。目前未見關于機器人手術成本效益分析的研究。因此，術者應小心選擇機器人輔助甲狀腺手術的適應證。幸運的是，隨著機器人手術花費的下降，該技術將在未來得到更廣泛的應用。

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