臨床用藥安全隱患分析及對策

林 青 曾 芳

中山大學附屬一院黃埔院區，廣東廣州510700

藥物治療是患者治病康復過程中的重要手段,但每年約有7%的住院患者因各種原因引起的用藥錯誤受到不同程度的傷害[1]。在現在醫患關系日益緊張的情況下因為藥品的不科學合理的使用以及各種不當的操作而導致的醫患糾紛越來越嚴重,科學合理用藥以及規范操作已經引起了社會各界的廣泛關注。為減少醫患糾紛提高住院病人臨床用藥的安全性,現將臨床用藥安全及臨床規范操作作為2011年護理部目標考核的重要內容之一,經過1年多的努力已經取得了明顯的效果。

1 臨床資料

經過對2010年和2011年該院發生用藥錯誤各種病理的整理，發現2010年該院發生用藥錯誤51例次,占所有護理不良事件的39%。而2011年用藥錯誤21例，占所有護理不良事件23%。能取得這樣顯著的效果源于醫院通過相關人員專門對住院病人臨床用藥各環節存在的安全隱患進行了篩查討論,并且建立和完善了住院病人安全用藥管理制度、藥品管理制度等,規范了各環節的操作。2010年與2011年用藥錯誤比較見表1。

表1 2009年與2010年用藥錯誤發生率比較

2 臨床用藥安全隱患分析

2.1 病區備用藥貯藏中的安全隱患

2.1.1 未嚴格按照藥物的儲存要求放置藥物藥品的儲存要求條件包括：適宜的溫度（根據《藥典》規定：低溫冷藏一般要求2～10℃，陰涼處為8～20℃，常溫保持在0～30℃、濕度、光線（有些藥品需要對藥柜的玻璃進行黑色噴漆以達到避光的效果）等因素,很多藥物因為沒有按其性質用科學合理的方法儲存而導致其失效甚至引起患者的不良反應。例如維生素類、噻嗪類、喹諾酮類等要避光貯存;鴉膽子油乳注射液、胰島素注射液及醋酸奧曲肽注射液等要求冰箱貯存2～8℃,避光,避免冷凍。而門冬胰島素注射液等未使用時應冷藏予2～8℃,不可冷凍,正常使用后不要放入冰箱,可在室溫(不超過30℃)存放4周。如果醫務人員對這些藥物的藥質不明白，而不能夠科學合理的儲存，則會導致藥物變性從而發生不良反應。

2.1.2 片劑藥物未按規定存放一般情況下在各自的病區都會有自己的藥柜用來儲存一些常用藥品，而這些藥物很多因為取自藥房而沒有包裝或者有效生產期,如果不能夠合理的儲存就能導致藥片潮解變性失效，甚至在過期的情況下給患者用。

2.1.3 病區藥柜藥品擺放無序沒有按科學合理的方法來擺放藥品，比如同一藥品不同劑量相鄰擺放,護士不注意仔細查對,容易用錯劑量。

2.1.4 藥品有效期規范不合理在常用藥品的補充過程中新進的藥品與原來用剩余的混合在一起，在護士工作繁忙的情況下，不能夠按照“先出先進，近期先用”的原則用藥，因為取藥的方便快捷而忽視了有效期的管理，導致藥品存放過期，甚至將過期的藥品誤讓患者服用而發生不良反應。

2.2 藥物配制過程中存在的安全隱患

2.2.1 不合理的藥品基數因為疾病種類的不斷增多，導致醫療用藥不斷增多，醫療一級藥品的不斷更新，使臨床常用藥品種類增多，基數藥品的品種越來越多，卻沒有及時添加更新，以往常用的藥品很少使用或不用，因而沒有及時處理，導致藥品基數數量與使用率不符，不僅影響醫護人員的工作效率，而且還導致某些藥品被積壓而過期，浪費資源。

2.2.2 同一藥物批號規格更換頻繁如阿洛西林規格有1.0g、2.0g，藥劑科進藥批次不同,規格頻繁更換,醫護人員在工作繁忙以及沒有仔細查對的情況下易發生配藥劑量錯誤。

2.2.3 同一袋輸液中加入藥品種類過多多種藥物被混合在一起會引起液體滲透壓的改變,也更容易產生配伍禁忌。同時,各種藥物同一袋輸注，保證不了每種藥物規定的給藥速度[2]。

2.2.4 配制過程中的人為因素臨床給藥中存在的問題,有些是因為某些護士缺乏責任心和自我約束力，并非是技術原因或業務水平[3]，例如消毒過程中用一個棉簽對多個針頭消毒，一些靜脈輸注的藥品未能夠現用現配，溶解藥物量的計算錯誤等。

2.3 醫囑處理過程中的安全隱患

2.3.1 醫護溝通不暢醫生未及時開出醫囑。或者開出的醫囑由于護士的工作繁忙遺忘未能執行。

2.3.2 醫生工作繁忙導致醫囑錯誤而護士未能及時發現錯誤而執行醫囑導致患者的病情不愈甚至惡化。

2.3.3 患者多工作量大，輸液量多，護理人員少，護士忙碌而導致加藥，特別是粉針劑藥品未充分溶解即進入血管，而導致藥液的質量不能夠得到保證。

2.4 醫囑執行過程中的安全隱患

2.4.1 未按藥物說明書規范給藥有些注射室需要避光而沒有避光，以及一些靜脈注射的藥物未能現用現配。

2.4.2 未嚴格按醫囑規定用藥一些藥物需要按照生物規律給藥,如腎上腺皮質激素常要求上午8點給藥，卻在下午輸注;口服藥沒有能夠按要求飯前、飯中、飯后服用；以及一些藥物對輸注速度有要求，不能過快也不能過慢。還有一些患者不能夠很好的配合醫囑而偷吃辛辣食物，或者喝酒等。

2.4.3 未嚴格遵守查對制度例如沒有嚴格執行身份確認制度而導致用藥對象錯誤,未嚴格執雙人核對制度而致某些血活性藥物微泵用藥速度5mL/h而誤用成50mL/h。劑量核對錯誤。

2.4.4 護患溝通不到位有時候因為患者外出就醫，或者醫護人員工作繁忙而兩者之間缺乏溝通導致患者漏服藥物現象的。

據WHO有關報告，全球有近1/7患者死于不合理用藥。據我國相關統計，抗菌藥物在我國醫院的應用率為60%～80%，而我國每年有20萬人死于ADR，其中40%死于抗菌藥物的濫用[4]。所以，臨床用藥不但要求對疾病的治療作用，同時還需減少ADR的發生。

3 改進措施

3.1 建立健全臨床用藥安全管理制度

3.1.1 組建全新的管理組織由以下人員構成該組織，院長擔任組長，藥劑科32人、醫務處5人，護理部5人，信息處3人，涵蓋各科室，構成了網狀金字塔結構，整個覆蓋了全院用藥監督管理范圍。該組織的主要職責包括藥品供應、臨床藥學、藥品檢驗、制劑生產、科研教育五個方面，其最終目的是通過對患者提供藥學服務，而提高患者的生命質量。而其主要職責是以服務患者為中心，通過臨床藥學技術促進各科室科學合理用藥的藥學新型服務、藥品管理工作。具體職責包括組織管理、技術管理、部門管理、信息管理、物資管理、經濟管理、質量管理、人員考核等[5]。

3.1.2 藥劑科建立新品種藥物的發布規定當購進新藥時，需在醫院內部網絡上發布藥品的相關信息，并且通知醫護人員以及發放藥品說明書。

3.1.3 認真落實查對制度醫院對身份確認制度，查對制度，醫囑執行制度，醫囑計算機輸入制度以及口頭醫囑錄入制度進行了重新的完善和制定。例如在進行錄入醫囑執行過程中須兩人查對,醫囑班班查對,每日總查對,護士長及科內相關人員對護士執行醫囑過程進行全程監督檢查和質量控制,護士長組織人員進行定期抽查,對遇到臨床用藥環節出現的問題,未產生后果的醫護人員實行不懲罰、不責備原則,而是及時通過醫院內部網絡進行藥物不良反應登記,護士長及時將藥品不良反應錄入計算機并且發布,每月科內、護理部及醫院組織相關人員進行各種護理不良事件及意外事件包括藥物不良反應等討論、分析,并進行整改。

3.2 病區備用藥存放改進措施

對全院的藥柜進行規格的統一,備用藥存放采用5S管理方法。針對各科室病情的特點備放常用藥品。靜脈、內服、外用、毒麻藥等分別定位,分開放置。嚴格按失效期先后排列,左進右出。對于一些高危藥品不僅要進行醒目顏色的標注還要與其他常規藥品進行分開存放,如10%氯化鉀液外貼紅色標簽、10%氯化鈉液外貼藍色標簽、25%硫酸鎂外貼黃色標簽等，中英文對照表和藥物的簡寫對照表，方便護士的查對。

3.3 規范藥物配置操作技術

加強醫護人員的教育工作，使他們認識到細節決定一切。當對藥物有疑問或者發現藥物不良反應時需隨時進行電話詢問或者網上查詢,并在醫院網站適時發布藥品信息。在醫院計算機信息系統中,隨時可查詢藥物相關知識,醫院及科室定期組織人員學習藥物新知識,有效提高了護士工作效率,保證病區藥物配制質量。加強監督,護部、科護士長、護士長定期檢查病區護士藥物配制情況,發現藥物配置不當或者錯誤應予指出甚至否決。

3.4 嚴格按醫囑規定用藥

保證合理的給藥間隔時間和合理控制給藥速度：適宜的給藥間隔時間應與該藥物的半衰期近似,給藥間隔時間過短或過長,易致藥物蓄積或達不到治療效果[6]。有效合理安排輸液順序,在輸液瓶簽和輸液執行單上明確注明給藥時間,制定優先輸液原則,靜脈注射的藥物現用現配。對于有些對輸入速度有嚴格要求的藥物需要兩個人同時配合而控制速度。為防止漏用藥物,對患者未能按時服下的藥物,全院統一制作了警示標識,統一容器,統一安放位置,接班人員要常規檢查容器內是否有未能按時服的藥物。

3.5 管理方法改進前后病區各類藥品的合格情況

管理方法改進后，麻醉藥品、搶救藥品、常用針劑、口服藥、外用藥的合格率分別達到了100.0%、100.0%、96.6%、96.6%、100.0%。見表2。

表2 管理方法改進前后病區各類藥品的合格情況[n(%)]

4 討論

目前對于改善安全用藥，合理用藥在我國的道路還很長，需要各界的支持與努力。跟世界其他發達國家相比我國的藥品安全預警相對落后，而且我國的藥品不良事件有其自己的特征，例如中西藥合用引起的不良反應，各種假的中藥造成的藥物不良反應。所以說在我國建立具有自己特色的藥物安全預警急迫而艱巨，需各界人士的支持與努力。而藥物分析技術是藥物安全預警中不可缺少的分析判斷手段,對于早期發現、預防藥物不良事件的發生,將不良事件的危害降至最低有重要作用。我們堅信在不遠的未來符合中國自己特色，在現代化的藥物分析技術支持下的藥物安全預警體系會建立起來。

[1]Ha rris J,Schmitt L.National Paticnt Safcty Goals guide safc care[J].J Nu rsCare Qual,2004,19(2):88-91.

[2]爨秀芳.護士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護理雜志，2008,4(25):38.

[3]呂彩霞,藺桂芳.臨床靜脈給藥中的安全隱患調查分析及對策[J].中國實用護理雜志，2005（15）：3-5.

[4]郭冬梅.我國抗感染藥物市場現狀分析[J].中國藥房,2004,15(9):528.

[5]謝金州.藥品不良反應與監測[M].北京:中國醫藥科技出版社,2004:52.

[6]解靜,高愛平.正確掌握合理用藥的最佳時間[J].中華臨床防治醫學雜志,2006,1(2):45.