舒芬太尼鎮痛對開胸手術患者應激狀態的影響

李洪生，王 丹，王艷芬，龐 磊，麻海春＊

（1.吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林省前衛醫院 麻醉科；3.吉林大學第二醫院）

舒芬太尼鎮痛對開胸手術患者應激狀態的影響

李洪生1，王 丹2，王艷芬3，龐 磊1，麻海春1＊

（1.吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林省前衛醫院 麻醉科；3.吉林大學第二醫院）

＊通訊作者

開胸手術因創傷大，術后疼痛劇烈，可使呼吸運動、咳嗽、排痰功能受到影響，使術后呼吸功能受損，增加術后并發癥［1］。臨床證據表明上述改變可通過有效的鎮痛技術來預防［2，3］。本研究應用舒芬太尼病人自控鎮痛，以視覺模擬評分（VAS），血漿皮質醇和C－反應蛋白濃度和術后肺功能（用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF））作為指標評價綜合評價舒芬太尼病人自控鎮痛臨床效果，指導開胸術后鎮痛的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年2月的ASA分級1-2級，于吉林大學第一臨床醫院擇期肺癌行開胸手術男性患者40例。年齡35-65歲，體重50-85kg無其他臟器功能損害，無家族遺傳病史，無過敏史，無開胸手術史患者分為兩組，舒芬太尼組（S組，n＝20）和芬太尼組（F組，n＝20）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，術前30 min給予阿托品0.5mg肌注。麻醉誘導：咪唑安定0.1mg／kg，F組注入芬太尼5μg／kg，S組注入舒芬太尼0.5μg／kg。肌肉松弛劑用維庫溴銨0.1mg／kg維持。依托咪酯0.3mg／kg。快速誘導后插入雙腔氣管插管控制呼吸。麻醉維持：吸入1%-2%的異氟醚，或異丙酚4-6mg／kg／min。間斷靜注維庫溴胺0.05mg／kg。術中根據患者和手術情況酌情給予芬太尼2μg／kg（F組），舒芬太尼0.2μg／kg（S組）維持。

1.3 術后鎮痛

術畢所有患者均采用愛朋ZZB型全自動注藥泵（南通愛普醫療器械有限公司生產）。F組，芬太尼1.5mg、格拉司瓊4mg加入150ml生理鹽水，靜脈泵入。S組，舒芬太尼150μg、格拉司瓊4mg加入150毫升生理鹽水，靜脈泵入。負荷劑量，持續背景劑量和鎖定時間根據患者狀態隨機調整。

1.4 觀察項目

①患者一般資料：患者的年齡，身高，體重；②視覺模擬評分：術后2h，8h，24h，術后48h視覺模擬評分；0分為無痛，＜3分為良好，3-4分為基本滿意，≥5分為差，③肺功能檢測，分別于術前，術后48 h檢測肺功能；使用MDSIN公司Microloop肺功能儀行肺功能檢測。術前，術后肺功能主要以用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）測量值為參考指標。④應激因子的測定，分別于術前，術后拔管，術后48h抽取外周靜脈血液3-4ml，分離血清，送吉林大學第一醫院檢驗科測定血漿皮質醇（cordisol，cor）和C－反應蛋白濃度（CRP）；

CRP血清測定：檢測hs-CRP采用微粒子增強透射免疫試驗進行分析定量，使用美國生產的CRP試劑盒，在德靈公司DADE BEHRING BNⅡ全自動生化分析儀上進行測試。參考值是0-5mg／L。

皮質醇測定：檢測Cor采用化學發光分析免疫試驗進行分析定量，使用美國貝克慢庫爾特公司生產的Cor試劑盒，在該公司的ACCESS全自動生化分析儀上進行測試 。參考值是240-618nmol／L。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學處理，所有計量資料采用均數±標準差。計量資料采用組間比較配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、身高、體重統計學分析差異均無顯著性（P＞0.05）。見表1

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 視覺模擬評分

患者術后2h，8h，24h，48h視覺模擬評分，兩組患者在術后均獲得良好的術后鎮痛，S組患者VAS評分在術后各時間點均小于F組，在術后48小時比較差異有統計學意義。見表2，

表2 兩組患者術后各時間點VAS評分

2.3 肺功能

兩組患者分別在術前和術后48h測量肺功能。以用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）作為參數。術后48sS組值均高于與F組，且兩組比較差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者各時間點肺功能

2.4 應激因子

分別于術前，術后拔管即刻，術后48h抽取兩組患者靜脈血，測血漿皮質醇和C-反應蛋白濃度。兩組患者比較血漿C-反應蛋白在術后48h差異有統計學意義，S組患者術后各時間點的血漿皮質醇濃度比F組患者低，兩組比較差異均有統計學意義。

3 討論

手術或創傷等組織損傷會導致炎性介質釋放，從而激活外周傷害感受器，后者被激活后，傷害性信號便會經脊髓上行傳導束傳導至丘腦和大腦皮質，這些信號在中樞進行整合后就會使人產生疼痛感覺。剖胸術后傷口疼痛劇烈，不僅增加患者痛苦、影響肺通氣功能，而且影響病情的轉歸［1］。

應激反應屬于生理現象，適度的應激對機體有利，可增強機體的抵抗力，保持內環境的穩定；過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損害，反而會削弱生理儲備。減輕術后疼痛刺激可以降低應激反應強度。因此，合理應用各種麻醉技術和藥物開展術后鎮痛，有效地調控應激反應、緩解病人痛苦十分必要［2］。

隨著對疼痛機制和方法深入研究，早期治療術后疼痛已被大力提倡［4］。術后鎮痛不僅能減輕患者手術后的痛苦，并且可以提高患者自身防止圍手術期并發癥的能力。PCIA可避免傳統的間斷給藥所引起的血藥濃度的明顯波動，同時自控鎮痛可有效滿足病人需求及反應性方面的個體差異。芬太尼的鎮痛效價為嗎啡的80-100倍，是臨床經典的鎮痛藥［6］。而舒芬太尼鎮痛效果強于芬太尼。其靜脈內用藥的效價是芬太尼的10倍，椎管內用藥的效價是芬太尼的4-6倍，鎮痛持續時間為芬太尼的兩倍，在產生同等鎮痛效果時所用劑量比芬太尼小，不良反應少，所以一直受到臨床廣泛關注［5－7］。雖然μ阿片受體激動藥都會抑制呼吸，但阿片μ受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物結合于μl受體即產生鎮痛效應，結合于μ2受體則產生呼吸抑制效應。舒芬太尼與μ1受體的結合較芬太尼具有更高的選擇性，但在與μ2受體結合的選擇性正好相反［8，9］，因此舒芬太尼的鎮痛效應較芬太尼強，而呼吸抑制效應則較芬太尼弱。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易于迅速穿過血腦屏障［10，11］。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成阿片藥，由于鎮痛活性強、起效快、作用時間短、長期應用在體內也無蓄積等特點，應用自控靜脈鎮痛就具有突出優點。本研究對兩組患者術后分別給予芬太尼和舒芬太尼術后鎮痛，兩組患者均收到優良的鎮痛效果，達到術后鎮痛的目的。研究結果顯示S組VAS評分在術后各時間點均小于F組，術后48小時比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明同等劑量的芬太尼和舒芬太尼比較舒芬太尼鎮痛效果更明顯，舒芬太尼更適合用于靜脈麻醉。

開胸手術的創傷和術后疼痛可引起患者肺功能用力肺活量和殘氣量下降，FVC的下降、咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發癥，通氣血流比例失調，肺內分流增加，繼之發生術后肺不張和低氧血癥［12］。有效的鎮痛可以使患者增加深呼吸和充分咯痰，方便地改變體位，改善術后肺功能，減少肺部并發癥的發生。

肺功能檢查是對了解患者肺功能損害性質及程度的最為重要的方法［13］。本研究觀察開胸肺段切除手術患者術前及術后48小時肺功能的改變，兩組患者術后肺功能較術前均有較多的減少。兩組患者比較S組患者肺功能各項觀察（FEV1，FVC，MMEF）均高于F組。兩組患者肺功能值比較差異有統計學意義。良好的術后鎮痛有利于開胸手術后肺功能的恢復，本研究結果顯示舒芬太尼術后靜脈鎮痛更有利于開胸手術患者肺功能的恢復。

皮質醇是體內最主要的糖皮質激素，在腎上腺皮質內合成。皮質醇的合成和分泌受下丘腦－垂體－腎上腺軸的負反饋機制的調節。皮質醇為創傷應激反應中惟一的抑制性調節因子.血漿皮質醇升高既是人體對應激刺激的正常反應，又是衡量人體應激反應大小的客觀指標。創傷后15-20min血中濃度即升高，高峰出現在術后1d。研究結果顯示，兩組患者術后血漿皮質醇濃度均有升高，說明手術刺激可以引起機體的應激反應。術后48小時血漿皮質醇濃度明顯升高，證明術后鎮痛可以抑制機體的應激反應，兩組患者相比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術和術后引起的應激反應。

CRP是一種機體急性期反應蛋白，是一種非常敏感的炎癥和組織損傷標記物。C-反應蛋白濃度在外科手術后無疑會增高，，正常健康成人CRP參考范圍一般為0.057-8.2mg／L 疾病發生時，CRP常于6-8h開始升高，約24-48h達高峰，峰值約300 mg／L或更高。隨后以較快速度降低，5-7d后恢復。研究結果顯示兩組患者在拔管即刻血漿C－反應蛋白濃度較術前比較差異無統計學意義，考慮是因為拔管即刻麻醉藥物并未完全代謝干凈，或者由于手術時間較短C－反應蛋白還未開始升高。術后48小時C-反應蛋白變化明顯，而且兩組比較差異有統計學意義，說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術和術后疼痛引起的應激反應。

舒芬太尼比芬太尼鎮痛效果強，作用時間長；舒芬太尼對手術創傷引起的應激反應能有效的抑制，舒芬太尼適合用于術后鎮痛。對于開胸手術患者術后肺功能的恢復起到良好的促進作用。

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1007－4287（2012）10－1894－03

吉林省科技廳國際合作基金資助課題（20110759）

2011－09－23）