氟比洛芬酯不同給藥方式對乳腺癌改良根治術的術后鎮痛效果觀察

張 媛，段宗生，王噸位，韓 偉

（吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021）

氟比洛芬酯不同給藥方式對乳腺癌改良根治術的術后鎮痛效果觀察

張 媛，段宗生，王噸位，韓 偉＊

（吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021）

＊通訊作者

乳腺疾病，尤其是乳腺癌困擾著中老年女性患者。乳腺癌改良根治術取代了乳腺癌根治術，已經越來越廣泛的應用于臨床。由于手術切口較大，患者普遍存在嚴重的術后疼痛。氟比洛芬酯，是以脂微球（LM）為載體的一類非甾體抗炎藥（NSAID）。這種新型藥物載體的特點是具有靶向性，使藥物在炎癥部位聚集，從而增強藥效。據報道，氟比洛芬酯抑制前列腺素的合成［1］，減少內源性的炎癥反應，抑制外周敏感性和脊髓前列腺素的合成，減少外周傷害性感覺傳入神經，進而降低中樞敏感性［2］。本文通過對兩組行乳腺癌改良根治術的患者進行比較，探索氟比洛芬酯兩種不同給藥方式的術后鎮痛效果，以達到實現合理臨床用藥的目的。

1 對象與方法

1.1 對象選擇擇期行單側乳腺癌改良根治術患者60名，美國麻醉醫師學會ASAI－Ⅱ級，體重45－80kg。隨機雙盲分成2組，每組30例。排除標準包括：有非甾體類抗炎藥物過敏史的患者，心、肺、肝功、腎功明顯異常，消化道潰瘍史，孕婦及哺乳期的婦女，凝血功能障礙，長期口服止疼藥，以及正在使用喹諾酮類抗菌藥物的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全身麻醉插管麻醉的方法。患者入室后開放健側上肢靜脈。常規檢測心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg／kg、芬太尼3μg／kg、順阿曲庫銨0.8-1.0mg／kg、依托咪酯0.3mg／kg，五分鐘后行氣管插管術。麻醉維持丙泊6-8mg／kg／h，瑞芬太尼0.1-0.2μg／kg／min，間斷靜脈推注順阿曲庫銨0.6 mg／kg。術畢安裝靜脈電子自控鎮痛泵（PCA），泵內藥物為舒芬太尼1.5μg／kg、格拉司瓊6mg，與0.9%生理鹽水共同配置到100ml。患者呼之能應、自主呼吸恢復后拔出氣管導管。待患者完全清醒后送回病房。

1.3 實驗分組

60例行單側乳腺癌改良根治術的患者隨機雙盲分成2組，每組30例。A組在開刀前15min靜脈給予氟比洛芬酯1.5mg／kg；B組在手術結束縫皮時靜脈給予氟比洛芬酯1.5mg／kg。

1.4 觀察指標

記錄患者的年齡、體重、手術時間以及ASA分級。于術后由另一麻醉醫生（不知道實驗分組情況）在術后的第1、4、8、12、24h時，采用 Ramsay鎮靜評分評價患者的鎮靜狀態，用視覺模擬評分（VAS）評價靜息狀態及咳嗽時的疼痛程度，并記錄術后24 h內相隔時間段按壓PCA次數及術后不良反應。Ramsay鎮靜評分：1分不安靜、煩躁，2分安靜、合作，3分嗜睡、能聽從指令，4分睡眠狀態、可喚醒，5分呼吸反應遲鈍，6分深睡眠狀態、呼喚不醒。VAS評分。VAS評分：0分為完全不痛，1-2分偶有輕微疼痛，3-4分常有輕微疼痛，5-6分偶有明顯疼痛但能忍受，7-8分常有明顯疼痛尚可忍受，9-10分疼痛難以忍受。

1.5 統計學分析

應用SPSS13.0統計軟件，計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及手術時間比較兩組年齡、體重、手術時間、ASA分級差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝30）

組別 年齡（歲）體重（kg）手術時間（min）ASA分級（Ⅰ／Ⅱ）A組 44.5±6.3 59.2±7.4 99.8±19.9 23／7 B組 45.1±7.0 61.4±7.6 95.6±18.7 22／8

2.2 兩組患者術后Ramsay鎮靜評分兩組患者術后24h內Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后各時間點鎮靜評分比較（±s，n＝30）

表2 兩組患者術后各時間點鎮靜評分比較（±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.8±0.3 2.3±0.7 2.2±0.8 2.7±0.7 2.2±0.7 B組2.6±0.5 2.3±0.54 2.1±0.4 2.4±0.7 2.0±0.3

2.3 兩組患者術后靜息狀態下VAS評分VAS1、4、8、12h時，B組顯著低于 A 組（P＜0.05），24h時，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后靜息狀態下各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

表3 兩組患者術后靜息狀態下各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

注：與A組比較，＊P＜0.05；下表同

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.6±0.7 3.0±1.1 3.4±1.7 3.4±1.9 2.3±1.3 B組 1.3±1.2＊1.8±0.7＊1.5±0.7＊1.6±0.5＊2.1±0.6

2.4 兩組患者術后咳嗽時VAS評分VAS1、4、8、12h時，B組顯著低于 A組（P＜0.05），24h時，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后咳嗽時各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

表4 兩組患者術后咳嗽時各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組3.6±1.2 4.2±1.2 4.4±0.7 4.5±1.1 4.0±1.1 B組 2.1±0.7＊2.8±0.7＊3.4±0.9＊3.3±1.1＊3.4±1.2

2.5 兩組患者術后相隔時間段按壓PCA次數兩組在術后4、8、12h相隔時間段按壓PCA次數B組明顯少于A組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后按壓PCA次數比較（次，±s，n＝30）

表5 兩組患者術后按壓PCA次數比較（次，±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.2±0.8 3.4±1.1 4.1±0.9 5.0±1.2 3.2±0.5 B組 1.8±0.5 2.1±0.8＊2.7±0.4＊3.1±1.1＊3.4±0.9

2.6 兩組患者術后不良反應及止痛劑的應用不良反應發生率兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。術后止痛劑的追加率B組明顯少于A組（P＜0.05）。

表6 兩組患者術后不良反應及止痛劑的追加（n，%）

3 討論

隨著無痛醫院的開展及患者對于疼痛認識的提高，術后鎮痛越來越受到關注，并成為患者對于麻醉滿意度評價的關鍵指標。對于術后疼痛的處理，麻醉醫生們普遍認同非甾體抗炎藥應用于多模式鎮痛［3］。氟比洛芬酯與其他非甾體抗炎藥相比，鎮痛作用強，不良反應小，具有靶向鎮痛、搶先鎮痛和舒適鎮痛的優點，越來越受到麻醉醫師的認可。在保證良好的鎮痛效果和安全性的同時，不通過血－腦脊液屏障，無中樞抑制作用，不影響全身麻醉患者的蘇醒［4］，成為術后鎮痛用藥的良好選擇。

氟比洛芬酯的靶向治療作用即通過使藥物優先遞送到受損組織以期增強療效并且減低不良反應［5］。酯微球釋放后迅速水解成活性代謝產物氟比洛芬，而后者又被前列腺素合成細胞如巨噬細胞和中性粒細胞攝取，通過對COX的抑制作用減少或抑制了前列腺素合成所致的末梢炎癥的發展及中樞敏感性的產生從而起到止痛作用［6］。氟比洛芬酯的鎮痛作用存在劑量依賴性，我們發現，這種依賴性在組織損傷較大的手術中表現尤為明顯。

近年來，術后鎮痛領域的研究熱點集中于“超前鎮痛”，超前鎮痛是指傷害性刺激前應用鎮痛藥物，通過阻止傷害性刺激的傳入，抑制中樞神經的敏感化，減輕術后疼痛，產生超前鎮痛效應［7］。有報道［8］稱，超前應用氟比洛芬酯能夠減輕丙泊酚注射痛。靜注氟比洛芬酯后，6.7min血藥濃度達到峰值，半衰期5.8h，血藥濃度呈線性，主要以氫化物和結合物的形式經腎臟排泄。只有當氟比洛芬酯在全麻維持藥撤退后，達到最佳藥物作用濃度，才能更好的發揮其術后鎮痛作用。雖然氟比洛芬酯超前鎮痛給藥有其明顯的作用價值，但其最佳鎮痛效果僅能維持4-6小時，作用時間較短。本研究中，單側乳腺癌改良根治術的平均手術時間是1.5-2h，超前應用氟比洛芬酯隨著手術時間的延長一部分經腎臟代謝，在手術結束時未能達到滿意的血藥濃度，鎮痛作用不能覆蓋整個乳腺癌改良根治術后的鎮痛時間，在術后需及時追加適當鎮痛藥物滿足患者鎮痛的需求。

本研究觀察了氟比洛芬酯應用于乳腺癌改良根治術后鎮痛效果，結果顯示B組患者在術后12h內靜息及咳嗽時VAS評分顯著低于A組，兩組在4、8、12h相隔時間段按壓PCA次數B組明顯少于A組，24h內止痛劑的追加率B組明顯少于A組，而對不良反應的發生率無影響，而且氟比洛芬酯1.5 mg／kg手術結束時給藥并沒有影響患者術后的鎮靜情況。1.5mg／kg的氟比洛芬酯術畢單次給藥滿足了乳腺癌改良根治術后疼痛對于氟比洛芬酯的劑量依賴性，獲得了較為理想的鎮痛效果，并且減少了術后止疼劑的追加。

乳腺癌改良根治術后，因為胸壁切口較大，患者在呼吸運動時疼痛感覺增加，從而限制呼吸。胸帶加壓包扎止血等因素也使呼吸受限，更限制了患者術后早期咳嗽、排痰。因此減輕術后疼痛有助于避免或減少術后呼吸系統并發癥，實現乳腺癌術后患者的早期康復。

綜上所述，氟比洛芬酯1.5mg／kg用于乳腺癌改良根治術的患者，術畢單次給藥鎮痛效果明顯強于術前給藥，并且未見明顯增加不良反應，是一種有效的術后鎮痛方法。

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1007－4287（2012）10－1889－03

2011－08－06）