手術治療胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經損傷臨床分析

王宏章

河南鞏義市人民醫院 鞏義 451200

我們對胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經損傷患者進行手術治療，并進行總結，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009－01－2011－01我院收治的胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經損傷患者68例，男48例，女20例；年齡17～68歲，平均42.9歲。受傷原因：墜落傷40例，交通傷28例。根據Denis爆裂性骨折分型標準［1］，A型6例，B型40例，C型6例，D型10例，E型6例。骨折節段：T118例，T1226例，L124例，L210例。X線片顯示，椎體高度平均壓縮50%。CT顯示，椎管均有不同程度的占位，平均20% 。

1.2 手術方法 本組病例入院后積極消除相關并發癥，全身條件允許，3～5 d進行手術治療，在氣管插管全麻下進行手術。取俯臥位，以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚皮下，骨膜下剝離顯露傷椎及上下相鄰各一椎的棘突、椎板、小關節突和橫突。確定椎弓根進針點：胸椎在小關節的下緣與小關節中線交點的外側3 mm進針；腰椎在橫突中軸水平線與關節突外緣垂直延長線的交點處進針。椎管占位＜30%，無神經癥狀，僅行內固定。椎管占位＞30%者和椎管占位＜30%合并神經癥狀者，在損傷輕側上棒，輕度撐開，損傷重側半椎板減壓，并潛行擴大。若椎體壓縮嚴重，則行經椎弓根椎體撬撥，使壓縮椎體松動，利于椎體復位。常規安裝AF系統，根據術前C型臂X線機定位確定鉆孔深度，一般胸椎深度4.0～4.5 cm，腰椎深度4.5～5.0 cm。鉆好4個孔后安裝4枚不同形狀的定位針，C型臂下證實定位針位置正確后打入合適的椎弓根螺釘，軸向調整椎弓根螺釘與連接棒裝置長度，恢復椎體高度，矯正胸腰椎后凸畸形，C型臂X線機下觀察恢復椎體高度及脊柱生理曲度后復位滿意后旋緊所有螺母。沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層對手術切口縫合。術后傷口放置引流管，24～48 h拔除，常規應用頭抗生素治療3 d。術后3 d囑患者床上行腰背肌功能鍛煉，術后3周腰圍保護下下床活動。

2 結果

本組所有患者無傷口感染、神經損傷等并發癥，無1例發生內固定失敗。對本組病例進行術前及術后椎體后凸Cobb角、椎體前緣平均壓縮剩余高度、椎管容積比進行觀察并比較。具體見表1。

表1 手術前后觀察內容 （±s）

表1 手術前后觀察內容 （±s）

注：經統計學分析，術前與術后觀察內容比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

觀察內容 術前 術后Cobb角（°）25.5±0.6 3.6±0.6平均壓縮剩余高度（%） 34.38±17.54 93.19±12.36椎管容積比（%）83.28±4.36 94.54±4.32

3 討論

胸腰椎是脊柱中相對活動較多的腰椎和固定的胸椎移行交界區構成，包括T11～L2節段，由于胸腰段特殊的解剖位置是整個脊柱最易發生損傷的部位，胸腰椎爆裂性骨折發生率達到脊柱骨折的67%以上［2］。

以往認為，椎體爆裂性骨折導致椎體高度下降不超過椎體高度的1／3，后方結構無破壞，棘突間隙無增寬屬于穩定骨折，如果不造成神經損傷和脊髓損傷，可采取臥床休息的保守治療，但由于爆裂性骨折椎體壓縮脊柱后凸畸形不能糾正而持續存在，對患者遠期形成嚴重的潛伏危機，形成腰部代償勞損性疼痛，可因椎間孔、椎管狹窄等造成晚期神經根、脊髓病。

針對胸腰椎爆裂性骨折椎管占位但無神經損傷，治療目的［3］是恢復胸腰椎的高度，解除椎管內突出壓迫，預防畸形發展和遲發的神經損傷。我們采取后路手術方法，通過手術過程中前、后縱韌帶緊張產生軸向力牽拉，使胸腰椎爆裂性骨折畸形矯正，向椎管前方突出的椎間盤及突出的骨塊不同程度復位，可起到對椎管和脊髓的壓迫解除，擴大椎管矢狀徑，達到間接減壓目的［4］，完成脊柱減壓、復位、植骨及固定。手術過程中處理骨塊時應格外小心，操作要輕柔，避免對脊髓牽拉，造成二次損傷。

我們采用的經椎弓根內固定系統（AF系統）是為短節段胸腰椎爆裂性骨折固定設定，對胸腰椎爆裂性骨折節段進行必需固定，最大限度地控制了椎體及后部結構的活動，避免采取長節段固定系統所導致的正常節段小關節的變性改變及造成的腰椎平背畸形［5］。AF系統使用的螺釘比較粗大，沒有萬向關節結構，其三維空間的調節也不受限制，克服了RF易松動的缺點，固定既精確又穩定。

［1］侯樹勛，史亞民 .胸腰椎骨折手術適應癥及其遠期療效觀察［J］.中華創傷雜志，2002，18（1）：14.

［2］樊偉林 .胸腰椎骨折AF內固定后椎體形態及椎間盤變化觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（1）：48.

［3］金正躍，方躍嗚，李士杰，等 .無神經損傷的胸腰椎骨折手術治療探討［J］.浙江創傷外科，2006，11（5）：448－449.

［4］馮敬，梁文杰，李麗芳，等 .胸腰椎爆裂骨折前后路手術治療比較［J］.職業衛生與病傷，2008，23（3）：141－143.

［5］郭祥，張壽，周業淵，等.AF三維椎弓根螺釘系統治療無脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂骨折［J］.海南醫學，2007，18（2）：5－6.