利用1+3模式做好鼻咽癌放療患者護理

□ 萬玲君 WAN Ling-jun 包曉英 BAO Xiao-ying 李紅梅 LI Hong-mei

“1+3模式”是我院推行的一個簡單又實用的質量改進工具，具體內容為發現一個事件或問題，分析尋找它的根本原因，制定一套合理的方案或措施，然后再分享一批人。這種模式促使我們用科學的方法解決問題，持續改進，不斷完善，防止類似事件或問題再次發生，提高醫療護理服務質量。鼻咽癌患者要有一段時間放射治療，需要患者有一定的毅力克服放射治療帶來的痛苦，如果在放射治療前沒有給予患者一定的指導和相關知識的健康教育，一旦出現并發癥，會加重病人恐懼焦慮心情，出現心理障礙，有些患者可能會走入極端，不僅影響預后甚至危及患者生命。

我們遇到一個案例：一位60多歲鼻咽癌患者，有自殺家屬史，患者的母親服藥自殺身亡，父親投河自殺，這位患者在鼻咽癌MRT放療十三天時，出現放療后口腔粘膜反應，咽痛明顯，護理人員多次做好放療后并發癥相關知識宣教，以及止痛治療，病人表面上情緒穩定，但趁著陪伴家屬早晨6時出去買早飯期間，自行將一水果刀刺入頸部皮膚，企圖自殺；所幸病人用力不重，只擦傷皮膚，并發出呻吟聲，經及時發現制止才沒有造成更大傷害。針對此事，科室進行了1+3模式進行整改，并把整改措施及事件上報醫院警訊。

這類警訊事件直接關系到患者的生命安全，對此事件我科通過魚骨圖，頭腦風暴法，尋找問題的主要原因。通過分析，確定主因：(1)醫務人員責任心不夠；(2)無規范病人心理治療流程；(3)宣教欠到位；(4)未按制度執行。

原因分析

1.醫務人員責任心不夠。該患者有自殺家屬史，主管醫生在詢問病史時知道此事后沒有引起重視，主管護士也沒有詳細了解病人家屬史，個別醫務人員責任心不強，質量意識淡薄。

2.無規范病人心理治療流程。事前預見性不強。此類病人在放療期間出現放療后口腔粘膜不良反應時，應該先找心理醫生來干預，及時疏導患者不良情緒，科室沒有制定此類病人的心理治療流程。

3.宣教欠到位。宣教力度不夠，宣教方式不對。護理人員對鼻咽癌放療后出現不良反應應對措施沒有及時落實。特別是低年資責任護士對于鼻咽癌放療后出現并發癥后護理措施專科知識掌握不全，止痛治療后沒有及時監控治療效果。科室沒有提供護士簡便規范宣教內容，疏于培訓。

4.未按制度執行。病房管理存在一定缺陷。制度規定進入放療科病房禁止帶水果刀，醫護人員監控力度不夠，沒有按制度真正落實。

提出整改方案

1.增強責任心。放療科建立后這是第一次出現病人自殺事件，給我們敲響了警鐘。科內非常重視，對這次事件科內進行了通報，希望引起科內每一位醫護人員重視，同時采取措施加強鼻咽癌放療后病人管理，提高病人安全意識教育，積極參與鼻咽癌放療后病人管理。

2.科內制定癌癥病人心理治療流程。病人入院后，主管醫生和主管護士進行即時評估。

有自殺家族史的患者：用醒目標識引起醫務人員重視，請心理科醫生會診，護士長每日進行心理關注，各班次醫務人員注意宣教方式，關注患者心理動態及時疏導。

有焦慮傾向患者：同樣用醒目標識引起重視，護士長和責任護士及時疏導，跟家屬溝通，必要時請心理醫生會診，護士長每日進行心理關注，各班次醫務人員注意宣教方式，關注患者心理動態及時疏導。

情緒穩定患者：各班次醫務人員注意宣教方式，關注患者心理動態及時疏導不良情緒。

3.加強宣教力度。科室除了責任護士宣教外，還規定每位護理人員長期分管3-4張床位宣教。每周宣教2次，制作健康宣教單，掛在病人床尾，分管床位的護理人員宣教后及時在宣教單上打鉤，護士長及時進行監控。

4.密切觀察病情，做好放療期間護理工作的規范管理，制定科室專科護理規范內容，并塑封成頁，方便護理人員觀察和宣教，對規范內容進行培訓，使護理人員工作更加嚴謹。內容包括：

4.1 護理評估。（1）評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、慢性阻塞性肺心病等病史。（2）評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。（3）觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。（4）評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果，監測血氣分析和各項化驗指標變化。（5）評估患者的心理狀態及社會支持情況。

4.2 護理措施。按腫瘤放射治療護理常規，（1）保持鼻咽腔清潔，每日用外用鹽水作鼻腔沖洗1-2次，出血時酌情暫停。（2）鼓勵進食，加強口腔衛生及放射區皮膚保護。（3）放療前潔齒，拔除齲齒。放療后三年內不能拔牙，用含氟牙膏。（4）堅持張口及轉頸功能鍛煉，每日5次，一次5分鐘。（5）避免用力擤鼻及挖鼻痂。保持眼、耳、鼻清潔，必要時按醫囑使用抗生素，眼瞼不能閉合者可用紗布或眼鏡遮擋。（6）鼻咽大出血時，保持鎮靜，平臥、頭側向一邊，鼓勵病人吐出血液，用吸引器吸出血塊，保持呼吸道通暢；鼻上部放置冰袋，局部用麻黃素、腎上腺素紗條或碘仿紗條，隨時準備鼻孔填塞止血；開通靜脈通路，配血、吸氧，注意血壓、脈搏、呼吸的變化，必要時做好頸外動脈結扎術前準備。

4.3 護理并發癥觀察及預防

口腔黏膜反應護理：（1）病情觀察：發現黏膜急性放射反應。口腔黏膜反應評定標準：Ⅰ級為出現紅斑，有輕微疼痛，無須止痛；Ⅱ級為斑點狀黏膜炎伴漿液性滲出；Ⅲ級為成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈，須止痛；Ⅳ級為壞死、潰瘍、出血，進食困難，需對癥治療[1]。黏膜急性放射反應一般在放療2周左右出現， 3周時口腔黏膜潰瘍糜爛最嚴重。（2）護理：放療前做好潔齒及填補齲齒治療。放療期間因射線作用，唾液腺分泌功能受到抑制，口腔自潔作用消失，因此應注意每日三餐后用口泰含漱。對嚴重口腔感染的病人，遵醫囑使用口腔含漱液漱口，局部應用抗生素和抗真菌藥，用含氟牙膏刷牙，養成較好的個人口腔衛生習慣。如口腔潰瘍形成，可給予康復新液含漱或強金油創面除擦，必要時給予慶大霉素16萬U+Vit B12 5mg+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶4000U，超聲霧化吸入2次/天，以促進炎性反應消退，創面愈合[3]。放療中病人自感口干，為改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的藥物。為防止重金屬物質產生第2次射線，應囑病人去掉義齒、項鏈等[1]。保持口腔清潔濕潤，每天飲水量在2500ml以上，同時可輔以菊花、麥冬、金銀花、胖大海中藥泡服，以養陰生津，緩解口干癥狀[3]。口腔黏膜充血、水腫引起的口干、咽痛等癥狀，根據醫囑給予相應的消炎止痛藥，疼痛嚴重時可給予0.5%普魯卡因溶液含漱。

放射性皮膚反應：（1）病情觀察：國際抗癌聯盟(UICC)急性放射反應評分標準評定放射性皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從放療開始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥，防止外傷。 （2）護理：急性放射反應從放療開始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥，防止外傷，勿用肥皂水擦洗或搓洗，勿隨意涂抹藥膏或潤膚霜，避免陽光暴曬放射野皮膚，勿受過冷過熱刺激。Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜療妥噴涂；Ⅱ度皮炎，片狀濕性脫皮時可用喜療妥或維斯克濕敷，融合濕性脫皮時必須先用濕敷，每天3次或4次，一般1天到2天滲出消失；肉芽生長，4天到5天即可愈合[1]。干性脫皮屬正常反應，不必處理；濕性脫皮應暫停放療，保持局部清潔、干燥，并外敷消炎藥。皮膚出現破潰時，可用氧療，低流量氧氣(1-2L/分) 對準潰瘍面，每次20-30分鐘，每日2次，能促進潰瘍愈合減輕疼痛[4]。

鼻咽部黏膜癥狀：（1）病情觀察：有鼻黏膜腫脹、干燥、鼻腔分泌物增多粘稠。（2）護理：應保持室內濕度50%-60%，每日使用專用鼻咽沖洗器用生理鹽水沖洗1-2次。

張口困難：護理。張口及擺頭運動的鍛煉，指導患者進行張口鍛煉和擺頭運動，告訴患者對著鏡子行張口“啊”的動作和行擺頭運動，每日反復30-40次，以減輕咀嚼肌纖維化或萎縮變硬而造成的張口困難和頸部硬結。進食應細嚼慢咽，飲食上可少量多餐進流食或半流質飲食。聽力減退者，囑其用大拇指和食指捏緊雙側鼻孔，上、下唇緊閉，用腮鼓氣，每日反復30-40次，鍛煉時不能用力過猛，以防發生中耳炎或鼓膜穿孔[2]。

完善制度

科室公示病房管理制度，病人入院時加強宣教，病房不能放置包括水果刀等容易造成傷害物品。護士站備有水果刀，或者榨汁機，方便患者。

討論

采用1+3模式增強了醫務人員責任心，制定了科內癌癥病人心理治療流程，加強了宣教和心理護理力度，簡便可操作成頁的規范專科宣教內容，便于監控護理人員宣教和心理護理落實情況；掛在病人床尾的健康宣教單，能有效保證各項宣教落實以及消除患者不良情緒，避免患者不良情緒惡化傾向，有力保證了鼻咽癌病人放療護理安全，提高了放療護理質量。

1 苗青，杜文靜.鼻咽癌放療后并發癥的預防與護理進展[J].護理研究，2010,24(2):285-287

2 劉小白，唐麗君，等.鼻咽癌放療患者的護理[J].中國中醫急癥，2010,19(1):170-171

3 楊蓮秀，潘貴平.鼻咽癌患者放療不良反應的護理及體會[J].吉林醫學，2010,31(1):138-139

4 王紅，張紅霞，劉新靜.鼻咽癌患者放療后并發癥的護理[J].醫學檢驗與臨床，2008,19(6):85