護理缺陷96例歸因分析與對策

李青荷，蔣洪霞

（東南大學醫學院附屬鹽城醫院 護理部，江蘇 鹽城 224005）

隨著我院的快速發展，護理隊伍不斷壯大，近年來臨床一線約有2／3是低年資護理人員，由于各種不穩定因素的存在，護理缺陷的發生率有明顯上升的趨勢。為防微杜漸，確保護理工作安全有序運行，護理部針對存在問題，動用全員強化思考，力求探索出一條護理安全“零缺陷”的管理思路。現就我院2010年1月至2011年6月發生的96例護理缺陷進行綜合分析并提出對策。

1 臨床資料

我院2010年1月至2011年6月各科發生的96例護理缺陷分布情況見表1。96例護理缺陷中，工作5年以上的護理人員18例，占18.7%；而工作5年以下的護理人員78例，占81.3%。

2 發生護理缺陷的原因

2.1 責任心不強 責任心不強是引起護理缺陷的最主要原因。部分護理人員，尤其是低年資護理人員對護理工作缺乏正確的認識，在選擇護士職業時并未確立正確的人生觀、價值觀和職業觀，所以工作馬虎隨意，缺乏責任心，無法辨識護理工作中的風險隱患，法律意識淡薄，尚不能形成與其護士職業相適應的角色人格與行為模式。

2.2 查對不嚴 查對制度執行不力亦是護理缺陷形成的最直接原因，主要表現在：（1）查對意識不強，存在僥幸心理，認為自己執行的醫囑未必有錯；（2）醫囑反復多次查對，易產生疲勞感和慣性；（3）分工合作方式易產生心理依賴，認為前面已有人查對，后面還有人查對，自己這一環節可以“走過場”［1］；（4）對新型醫囑處理系統缺乏正確的查對方式。

2.3 注意力不集中 外界環境因素干擾影響護士注意力，如處理醫囑時患者入出院頻繁、查帳介入、護患紛爭、換接輸液呼叫等因素常使護理人員注意力分散，致缺陷在無意識中發生。

2.4 思維定勢 思維定勢是個體習慣性地因循以前的思路思考問題，仿佛物體運動的慣性［2］。由于護理人員日復一日重復相似的工作內容，對周圍的環境、人和事過分熟悉，易在頭腦中產生一定的思維定勢，所以憑經驗、想當然做事現象時有發生。

2.5 遺忘性 交接班時工作內容較多，未及時記錄，只是口頭答應，接班后憑印象完成所交接的工作，致遺漏發生。

2.6 知識缺乏 低年資護理人員護理缺陷發生率占81.3%，原因主要是部分低年資護士基礎知識薄弱，工作時間短、缺乏經驗，加之學習無主動性，不重視業務學習和技能培訓，因此出現諸如氧流量調節不正確、血標本抽錯試管、在輸液側肢體抽血等低級錯誤。

2.7 違反規則 制度流程指導護理人員正確的工作方法，幫助規范護理行為，是護理人員必須遵循的規則。一切違反規則的行為，均可能導致缺陷的發生。

2.8 醫囑不規范 我院新型醫囑系統運行不久，部分醫護人員尚不能熟練掌握使用流程，從某種程度上講仍處于磨合期，常常出現醫生開具醫囑不規范或錯誤醫囑。另有部分醫生開具醫囑不嚴謹，潛意識依賴護士查對關，淺知部分護理人員亦無識別能力或根本未查對，盲目執行，致連帶錯誤發生。

2.9 管理缺陷 管理上的缺陷如核心制度執行督查不力、細節管理及環節管理不到位，對重點人、重點時間段等管理不善是護理缺陷得以滋長的培養基。（1）目前我院約有1／3的護士長是臨床一線剛選拔產生的新護士長，尚未經過系統的管理理念和知識的培訓，管理缺乏經驗，常常注重臺賬資料的完善以及日常事務的管理，管理上出現盲區，重心偏移，核心制度督查不力，對不規范行為缺乏有效的約束力，不能夠嚴格按質量標準去考核、跟蹤、督查，持續改進不到位。（2）部分科室質控小組成員未充分發揮管理職能，主動管理意識不強，忙于應付本職工作，質控內容過于簡單，流于形式。發生問題時，常常礙于情面，與責任人交流深度不夠，缺乏有效的約束力，不能夠使責任者從根本上認識自身不足。（3）帶教因素。我院近兩年新進護士較多，臨床一線2／3的護理人員為5年以下低年資護士，富有工作經驗的老同志相對較少，比例失調，師資力量不足，不利于年輕護士能力的提高。各科室均存在工作量大，人員不足等問題，因此普遍存在重使用、輕培訓現象，且另有部分老同志自身自律性不夠，喜歡沿襲傳統不良習慣，私自減化工作流程，主觀臆斷、憑經驗、想當然做事，對年輕護士不能起良好的言傳身教作用［3］。

3 對策

3.1 加強教育培訓 建立和完善院、科各級教學培訓小組，選拔具有經驗的帶教老師，并邀請了東南大學等院校老師來院教學指導，組建內外婦兒等教研室；促進護理人員形成自學與集中理論學習的習慣；選送護理人員外出參加專科護士培訓、進修學習、短期培訓、參加各種學術會議和到國內大醫院參觀等。近3年來，醫院加強了人才培訓，鼓勵護理人員提升個人內涵，并為個人提供足夠的經費。醫院護理教育培訓網絡逐漸形成、護理教育培訓走向規范化、常態化。根據我院護理隊伍狀況，制訂年輕護士素質提高行動計劃，分為崗前培訓階段、臨床強化訓練階段、臨床能力培養階段進行訓練和考核：（1）崗前培訓階段，重點講授與護理相關的法律法規和護理工作制度、護患溝通技巧、護理禮儀、護理工作流程、護理服務規范、護理文件書寫、院感相關知識和職業防護等內容；進行醫療糾紛及護理缺陷分析講評，針對具體案例剖析事件發生的原因，提出實效性的針對方案來規避不良事件的發生，由此強化年輕護士安全理念。（2）臨床強化訓練階段，護理部安排實訓計劃表，發放“實訓考核記錄冊”，量化完成實訓任務并記錄。將基礎護理操作和急救操作按難易程度循序漸進培訓，培訓方式為全脫產封閉，培訓過程為觀看操作光盤→老師示教→新護士回復示教→老師點評→進一步練習→考核合格后進入下階段。（3）臨床能力培養階段，通過臨床輪轉逐步掌握護患溝通技巧、臨床操作技能及臨床實踐能力。護理部制訂培訓計劃，細化每周必須掌握的內容，要求各科根據護理部計劃結合本科室特點，制訂本科特色的培訓計劃，每個輪轉科室設全程導師一名，負責年輕護士的全面帶教。每階段結束后護理部組織階段考核，檢查培訓質量，持續改進帶教工作。完善帶教管理制度，強化帶教老師素質培養，要求帶教老師增強帶教責任心，注意自我慎獨，戒除傳統不良習慣，對年輕護士言傳身教，做好表率；在師資力量不足的情況下，護士長以身作則，承擔多重帶教角色，綜合評估護士的帶教能力，人盡其才，才盡其用，強化跟蹤督查，嚴格規范帶教，增強安全防范意識。護士個體在成長過程中，必須有一個恰當的角色定位，才能明確成長的目標［4］。從確定護士成長思路入手，通過多次舉辦講座和以討論的形式來擴展護士職業內涵，使護理人員充分認識到應盡的職責和規則，增強八個意識，即責任意識、安全意識、法律意識、風險意識、規范意識、服務意識、質量意識和進取意識。

3.2 加強護理管理 （1）完善管理制度 健全的制度是有效防范護理缺陷的重要措施，針對護理安全工作所面臨的新情況，重新修訂了《護理工作制度》，進一步完善了醫囑查對制度、患者身份識別制度、手術安全核查制度、護患溝通制度、安全用藥制度、輸血輸液安全管理制度；增加了危重病人護理查房、跌倒和壓瘡防范管理制度，使護理工作有章可循，有據可依。（2）優化工作流程 為減少人為操作及查對錯誤，全院統一起用了掌上電腦，對輸液卡、腕帶等采用二維條碼掃描識別，有效杜絕輸錯液、換錯水等；針對發藥錯誤，要求各單元將藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的藥品、同一藥物不同規格等存在易誤用風險的藥物制作成小卡片并以醒目標識粘貼于發藥車上，發藥時強化“反問式”查對方式，提醒大腦集中注意力［5］；配備床旁護理車，使護士工作站前移，減少護士往返病房和護士站的次數，增加了護士巡視病房和患者的溝通交流時間，同時也減少了呼叫鈴聲和護患紛爭，使護理工作環境得到進一步優化；為防止各種遺忘性差錯，統一要求護理人員使用工作筆記本，每日及時記錄，及時檢查、回憶工作完善情況，及時發現工作遺漏，將缺陷發生的可能性降到最低。（3）合理配備人力資源 為更好地掌握各單元護理人員及病員動態，護理部特制定了《護理人員及病員動態》一覽表，每日參照各單元患者總數、病危和病重人數以及護理人員休假情況對護理人力資源實行彈性調配；在總體上對各單元不同層次、不同能級的護理人員進行了再分配，使護士長能夠合理搭配排班，避免超負荷運轉，形成與各單元護理工作量相適應的人力資源狀況。（4）加強質量控制 充分發揮護理部主任、科護士長、護士長三級質控作用，及時修改和完善《護理質量標準》，護理質量控制做到月有計劃、周有安排、日有重點；對照護理質量標準，采用定期與不定期、全面與專項檢查相結合的方法進行嚴格的檢查考核；管理上動態優化，嚴格實施循環管理法，形成檢查→反饋→整改→追蹤→再反饋→再整改→再追蹤的良性循環控制鏈，持續改進護理質量。（5）提升護士長管理職能 為使新任護士長盡快適應角色，更新觀念、提升管理素質，護理部就“新護士長如何管理”進行了專項培訓，鼓勵老護士長充分發揮傳、幫、帶作用，并搭建多種平臺，讓她們分批外出參觀、進修學習，使其開闊視野，掌握護理新動態，將科學化、規范化、前沿化的管理知識與經驗管理有機地結合起來，使其明確管理工作必須有計劃、有目標、有落實。日常工作中要求新護士長自身加強學習、相互交流、借鑒，不斷總結改善運行不力的工作方法，立足病區，因地制宜，探索并建立適合自身病區特色、人員結構多元化管理思路，做好細節管理、簿弱環節管理、重點人、重點時間段管理，努力實現護理安全“零缺陷”管理目標。

3.3 加強醫護溝通 對經常開具不規范醫囑、錯誤醫囑的醫生必須反復溝通，執行醫囑時強化核對藥名、濃度、劑量、用法、時間以及醫生說明等，打印出的治療單必須雙人核對簽名后方可執行。

3.4 強化理性思維 護理工作具有特殊性，其服務對象是人，健康所系，生命相托，憑經驗、想當然的做事方式必然會導致缺陷甚至是事故的發生。作為護理人員必須提高認識，強化理性思維，時刻提醒自己每一項工作都必須按特定的規范、流程去做；個體的注意力分“有意識注意力”和“無意識注意力”，有意識注意力的增強可明顯減少護理缺陷的發生率。因此，應重視個體有意注意力也即是注意力穩定性品質的培養。由于注意力受人的意志力控制，個體差異較大，所以排班時遵循“人崗匹配”的原則［6］，盡量將注意力穩定性品質較好的人員安排在辦公班和治療班等重點崗位。

4 小結

臨床護理工作中，護理缺陷的發生是由多因素引起，應綜合分析。從管理的角度講，加強護理人員在職教育培訓，使其不斷增強責任意識、安全意識、法律意識、規范意識等是防止缺陷發生的前提；加強護理質量控制，不斷完善管理制度，優化工作流程，合理配備人力資源是防止缺陷發生的根本。對于護理人員來講，應強化理性思維，充分認識到護理工作的嚴謹性，樹立正確的職業觀，增強自律性，不斷加強自身業務知識和技能的學習，通過提高自身綜合素質來正確規避不良事件的發生。對于護士長來講，應加強多層次管理知識的學習，不斷提升自身管理經驗，強化危機管理意識，把握好細節管理、薄弱環節管理和每日護理工作狀況，及時發現護理活動中不安全因素，做到防患于未然，努力實現護理安全“零缺陷”管理目標。

［1］許玉冰，付友蘭.細化查對制度確保患者安全［J］.西北國防醫學雜志，2007，28（6）：463－464.

［2］單亮，李秀.對幾種臨床定勢思維的思考［J］.醫學與哲學：臨床決策論壇版，2011，32（2）：61－62.

［3］張小平.護理差錯發生的原因及對策［J］.解放軍護理雜志，2009，26（8A）：71－72.

［4］戴冬梅，崔霞，賈素凌，等.護士規范化培訓中角色定位的引導［J］.解放軍護理雜志，2003，20（4）：75－76.

［5］何存存.談護理差錯的種類分析及對策［J］.全科護理，2009，7（32）：2972－2973.

［6］劉薇群，趙春艷，王霞，等.護士注意力穩定性品質與防范執行醫囑差錯研究［J］.心理科學，2008，31（4）：840－843.