經(jīng)皮肝穿刺無水乙醇注射治療肝癌伴高血壓患者63例的護(hù)理

陳燕，郭佳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 超聲科，上海 200438）

目前，肝癌患者治療方法仍以手術(shù)切除為首選治療方法。對(duì)于部分不能手術(shù)切除的肝癌患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝癌無水乙醇注射術(shù)（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）為非手術(shù)患者提供了有效的治療手段。此方法能反復(fù)多次進(jìn)行，使患者生命得以延長；也可使巨大肝癌癌腫縮小，從而便于接受手術(shù)切除。PEIT具有操作簡便、療效可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點(diǎn)，是理想的肝癌治療方法之一，此方法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，相對(duì)于其他治療方法更為安全［1］。隨著人民群眾生活水平不斷提高和生活壓力逐漸增大，因肝癌伴高血壓患者就診的人數(shù)日益增多。我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)，肝癌伴高血壓患者行PEIT的危險(xiǎn)因素要高于一般患者，為此我們?cè)谛蠵EIT過程中對(duì)高血壓患者進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)，保證了治療的順利進(jìn)行。現(xiàn)將我院2008－2009年63例肝癌伴高血壓行PEIT患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008－2009年收治肝癌伴高血壓患者63例，其中肝細(xì)胞癌24例，膽管細(xì)胞癌19例；肝癌腫塊數(shù)1～3個(gè)59例，大于3個(gè)4例；病灶直徑≤5cm 55例，直徑＞5cm 8例；男39例、女24例，年齡37歲～78（52±9.65）歲。63例患者均符合世界衛(wèi)生組織／國際高血壓學(xué)會(huì)（WHO／ISH）的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血壓大于或等于140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），屬于I級(jí)高血壓組［2］。

1.2 治療方法 根據(jù)腫瘤生長部位不同，行PEIT治療，多采取仰臥位或左側(cè)臥位。用GE730彩色多普勒診斷儀確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲探頭套消毒好的保鮮袋，2%鹽酸利多卡因注射液局麻，在超聲引導(dǎo)下確定最佳穿刺路線。囑患者暫時(shí)屏住呼吸，快速準(zhǔn)確地將21GPTC穿刺針穿入癌灶近下緣，拔除針芯觀察無自動(dòng)回血及膽汁樣物外流時(shí)接上注射器，注入無水乙醇注射液，直至整個(gè)癌灶被完全浸潤為止。然后退針至癌灶近上緣外表處并注入2%鹽酸利多卡因注射液1～3ml進(jìn)行封鎖，拔針。PEIT每周治療1次，每3次為一療程。

1.3 結(jié)果 本組63例肝癌伴高血壓患者經(jīng)治療前及治療時(shí)進(jìn)行有效指導(dǎo)并取得患者良好配合，治療穿刺成功率達(dá)100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肝癌屬于惡性腫瘤，一旦確診，對(duì)患者的身心無疑是致命的打擊。而PEIT具有一定創(chuàng)傷性，對(duì)伴有高血壓患者行PEIT容易造成血壓波動(dòng)，故此類患者在手術(shù)前往往出現(xiàn)不同程度的血壓升高。在臨床實(shí)踐中，常常觀察到高血壓患者多數(shù)伴有焦慮、敵對(duì)和抑郁的心理情緒，而不良的心理情緒給疾病和PEIT治療都會(huì)帶來不利的影響［3］。護(hù)理中要給予其良好的心理護(hù)理，告知其PEIT治療的原理、目的、方法和治療可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決的辦法，以此來減輕患者的心理壓力。此外，可讓同類治療患者介紹自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)身說教，以有效緩解患者的焦慮與緊張。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）詳細(xì)詢問病史和全面檢查，改善患者的凝血機(jī)能，術(shù)前給予維生素K 120mg肌內(nèi)注射，1次／d，使凝血酶原時(shí)間對(duì)照比不超過3s［4］。詢問患者有無酒精過敏史。（2）屏氣訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)中應(yīng)根據(jù)操作者步驟進(jìn)行調(diào)整呼吸，適時(shí)憋氣與呼氣，使病灶容易顯現(xiàn)，穿刺針順利進(jìn)入瘤體，有利于減少手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。患者如不經(jīng)訓(xùn)練可能影響治療操作，因此需在手術(shù)前1周連續(xù)進(jìn)行屏氣訓(xùn)練［5］。（3）術(shù)前血壓控制，患者行PEIT治療前1周進(jìn)行血壓監(jiān)測，按時(shí)、按量、按次口服降壓藥，使血壓維持在較穩(wěn)定水平，血壓平穩(wěn)后預(yù)約PEIT。告誡患者行PEIT治療前未經(jīng)醫(yī)生允許不可隨意停服降壓藥物改變服藥劑量及更換藥物的品種，防止血壓反跳。術(shù)前晚保證充分休息，保持血壓穩(wěn)定。高血壓患者的飲食治療，是以減少鈉鹽、減少膳食脂肪并補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白，注意補(bǔ)充鈣和鉀，多吃蔬菜和水果、戒煙戒酒、科學(xué)飲水為原則。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 臥位 根據(jù)腫瘤生長部位不同，采取不同體位，行PEIT治療多采取仰臥位或左側(cè)臥位，確保患者舒適，以便于取得患者積極配合治療。

2.2.2 操作中配合 確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲探頭套消毒好的保鮮袋，再次確定穿刺點(diǎn)，2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下確定最佳穿刺路線，囑患者暫時(shí)屏住呼吸，快速準(zhǔn)確地將穿刺針穿入癌灶近下緣。拔除針芯觀察無自動(dòng)回血及膽汁樣物外流時(shí)接上注射器，注入無水乙醇注射液，使直至整個(gè)癌灶被完全浸潤為止。然后退針至癌灶近上緣外表處并注入2%鹽酸利多卡因注射液1～3ml，經(jīng)超聲儀觀察無特殊后拔針。術(shù)中指導(dǎo)患者應(yīng)根據(jù)操作者步驟調(diào)整呼吸，適時(shí)憋氣與呼氣，以使病灶容易顯現(xiàn)，穿刺針順利進(jìn)入瘤體，減少手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。

2.2.3 術(shù)中觀察 術(shù)中護(hù)士要陪伴在患者身邊，告知患者手術(shù)進(jìn)展情況及術(shù)中注意事項(xiàng)，密切觀察患者面色、血壓、心率等變化。若患者自訴出現(xiàn)頭暈、頭脹等不適時(shí)，要及時(shí)測血壓和脈搏，防止術(shù)中血壓突然增高，導(dǎo)致心、腦血管并發(fā)癥意外發(fā)生。PEIT治療具有創(chuàng)傷性，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)疼痛等不適，表現(xiàn)為對(duì)聲音敏感、易激怒，常伴有交感神經(jīng)興奮等癥狀，如血壓升高、心跳加快、頭痛、骨骼肌緊張［6］。此時(shí)應(yīng)囑患者放松，主動(dòng)與患者交流，分散患者的注意力。本組有2例患者在操作過程中發(fā)生血壓較操作前明顯升高＞190／100mmHg，立即遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油30min后血壓恢復(fù)正常范圍；有4例患者操作前測血壓為160／100mmHg，給與硝酸甘油注射液滴于鼻下，輕輕按壓吸收，5min后測血壓血壓下降到150／95mmHg，再進(jìn)行PEIT操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床24h，穿刺點(diǎn)給予無菌紗布覆蓋并腹帶加壓包扎。患者受到PEIT治療刺激時(shí)，可大量釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，引起陣發(fā)性高血壓，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦血管意外。要及時(shí)對(duì)患者采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知患者心理因素與高血壓存在內(nèi)在聯(lián)系，使高血壓患者能有意識(shí)的控制情緒、調(diào)節(jié)情志，使壓力激素下降［7］。因此注意觀察局部有無滲血，加強(qiáng)生命體征觀察，測血壓，脈搏1次／2h。必要時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。定時(shí)監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)血壓異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。.

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.2.1 腹痛 PEIT治療后腹痛最為常見，主要是腫塊緊貼肝包膜或血管，由無水乙醇刺激所致。瘤體無水乙醇注射區(qū)有燒灼感、疼痛等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)酗酒感，通常1～3d即可緩解。疼痛往往會(huì)使血壓升高，護(hù)理上根據(jù)患者疼痛的耐受力和感知程度給予必要的心理護(hù)理，如暗示療法、轉(zhuǎn)移注意力、說明疼痛的原因及緩解時(shí)間等，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物［8］，輕度疼痛者給予曲馬多等藥物口服，中度疼痛者給予止痛劑如強(qiáng)痛定，派替啶。

2.3.2.2 發(fā)熱 術(shù)后1～3d會(huì)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般不會(huì)超過38.5℃。發(fā)熱多為腫瘤壞死組織吸收而產(chǎn)生的吸收熱，囑患者多飲水，遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物退熱。降溫后出汗較多，注意監(jiān)測血壓，防止低血容量造成血壓下降。

2.3.2.3 胃腸道反應(yīng) 患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，多為無水酒精刺激迷走神經(jīng)所致，須禁食6h，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺對(duì)癥處理。如發(fā)生嘔吐，給予心理疏導(dǎo)，保持患者口腔清潔。

2.3.2.4 出血 出血是PEIT的嚴(yán)重并發(fā)癥。PEIT治療穿刺針道出血而引起腹腔內(nèi)出血，護(hù)理上密切觀察患者生命體征，注意觀察腹部有無明顯膨隆。穿刺點(diǎn)給予無菌紗布覆蓋并腹帶加壓包扎，本組未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

［1］郭佳，張麗.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射治療小肝癌［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2009，6（3）：254－256.

［2］張延杰，吳時(shí)達(dá).1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會(huì)高血壓處理指南［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，1999，20（3）：177－181.

［3］耿正.非藥物治療對(duì)Ⅰ級(jí)和臨界高血壓的護(hù)理干預(yù)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1693－1694.

［4］盛月紅，盧彩霞，葉志霞.高齡肝癌患者行射頻治療圍術(shù)期的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（10）：67－68.

［5］于蕾，張琴，趙海倫，等.經(jīng)皮穿刺無水酒精注射治療腎上腺素腫瘤患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志2008，38（8）：629－630.

［6］李心天.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和大學(xué)出版社，1998：191－198.

［7］倪爾瓊.臨界高血壓患者心理護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，26（5）：347.

［8］季蕓蕓，盛月紅，黃麗麗，趙小微.激光消融治療肝癌門靜脈癌栓患者的患者［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（1B）：51－52.