主動脈夾層患者長途轉診的安全護理

朱錫蓮

（金華市人民醫院 急診科 ，浙江 金華 321000）

主動脈夾層患者長途轉診的安全護理

朱錫蓮

（金華市人民醫院 急診科 ，浙江 金華 321000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變［1］。本病發病率為每年每百萬人口約5～30例，多急劇發病，65%～70%患者在急性期（2周內）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥，總體病死率可高達88%［2］。本院是一所三級乙等醫院，不具備AD患者外科手術的條件，因此需要將AD患者院際轉診至地區性中心城市的三級甲等醫院進行治療。患者在轉診過程中存在導管脫出、血壓升高導致主動脈夾層破裂等安全隱患。2007年1月至2011年6月，從本院轉診至杭州、上海的AD患者共18例，路程210～400 km，單程時間2.5～6 h，通過對患者全面評估、完善的準備、途中嚴密監護，落實安全護理措施等，使得轉運過程順利，患者及家屬滿意，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組AD患者18例，其中男12例、女6例，年齡40～65歲，平均（55.44±6.89）歲；所有患者均有高血壓病史，有糖尿病史者6例。入院時，神志清，均伴有不同程度胸、背和（或）腹部劇烈疼痛，伴休克3例。經增強CT、MRI檢查證實均為AD患者。經適當治療，在入院后2～20 h實行院際轉運，18例患者均使用救護車，在轉運途中出現輸液管脫出、血壓升高、煩躁等癥狀，給予重新靜脈留置、調整降壓藥物劑量、對患者心理支持，順利安全轉運到上級醫院。

2 轉診的安全護理

2.1 轉診前的準備

2.1.1 知情同意 轉運的目的是為了獲得更好的診治措施，確認患者是否可以安全轉運及評估轉運的風險。院際轉運需由轉出醫院主管醫生與接收醫院共同商議，并由接收醫院的主管醫生決定。我院與浙江省內及上海各大醫院有遠程會診系統，本組患者均由接收醫院專家會診，在確定適宜轉運后轉出。轉運前將轉運的必要性和風險告知，獲取患者和家屬的知情同意并簽字。向患者及家屬講明當前病情、轉運途中可能出現的病情變化和意外，可能存在的病情惡化情況及致命的并發癥，預測轉運所需時間，包括轉院的最短時間及最長時間，考慮堵車及顛簸對患者病情的影響程度，講述保持情緒穩定對疾病的重要性，并列舉成功轉運的病例，耐心細致的回答患者和家屬提出的問題，使患者積極主動地配合治療和護理。轉運時有2～3名家屬陪同前往，避免人員過多造成救護車空間擁擠。

2.1.2 風險評估及預防

2.1.2.1 患者方面 （1）病情觀察：轉運決定作出后，參與轉運的醫護人員應盡快熟悉該患者的診治過程，評估目前的整體情況。了解患者目前的主要癥狀、血壓、心率和尿量、疼痛情況。（2）生命體征的監測：給予多功能心電監護儀連續監測呼吸、心率、血壓、動脈氧飽和度變化。主管醫生積極給予患者止痛，逐步平穩地調整血壓，使患者的收縮壓盡量控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～75次／min，對于頑固性高血壓，必要時聯合降壓［3］，在降壓的過程中注意心率的變化。本組15例高血壓患者用烏拉地爾降壓，3例休克患者給予多巴胺維持血壓，收縮壓維持在90～120 mm Hg；15例患者心率＞85次／min，給予美托洛爾治療，該藥可降低心肌收縮力、減慢心率和射血速度，有效地緩解或終止血腫繼續延伸，疼痛消失。觀察患者周圍動脈循環情況，明確雙側肢體動脈搏動是否相同，特別應注意右上下肢血壓、脈搏是否有明顯差異，以了解夾層內膜撕裂波及的范圍。（3）其他監測：評估患者疼痛的程度和波及范圍，便于在轉運途中觀察和比較。因要長途轉運，對所有患者均建立2路靜脈留置，仔細檢查留置針處無腫脹外滲，確認管道各個連接口旋緊后妥善固定。留置導尿管妥善固定。

2.1.2.2 設備方面的配備 醫院確保運輸工具就位，檢查所有轉運設備功能良好。救護車上有心電監護儀，除顫儀，便攜式吸引裝置（帶蓄電池），車載電源轉換器1套，靜脈推注泵，充足的氧源，簡易呼吸氣囊以及連接設備，備齊途中所需各種藥品和急救用物。

2.1.2.3 醫護人員的配備 轉運人員由急救醫師1名，急救護士1名，救護車駕駛員1名。轉運人員是接受過專業訓練的醫護人員，在急診和ICU輪轉工作，具有豐富的臨床經驗。按照等級醫院要求，每年組織全科醫護人員進行應急搶救流程的演練。針對轉運中護理安全問題，培訓考核護士的應急搶救操作技術、應對突發狀況的決策能力、與醫生配合的熟練度，不斷提高護理人員的專業水平。救護車司機選用經驗豐富的中青年司機，以應付各種路況和半夜出診的需要。

2.2 途中護理

2.2.1 心理支持 因路途長，轉運時間長，救護車廂狹小，患者往往會焦慮不安。轉運途中根據患者情況與其進行充分溝通，耐心地安慰患者及家屬，了解患者的心理需求，提供必要的幫助，支持、理解患者，緩和其緊張情緒，做好患者的思想工作，保持患者情緒穩定。本組有3例患者轉運途中焦慮、煩躁明顯，經詢問后是因疼痛、考慮預后或費用問題，針對性地進行止痛、疏導、安慰，積極給予AD的健康宣教，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，分散其對疼痛和時間的注意力，以取得患者的配合，有效執行各項護理措施。

2.2.2 生命體征監測 在救護車行駛過程中，觀察患者有無異常表現，防止意外發生。持續心電監護嚴密監測及控制血壓心率，保持各指標在治療目標范圍內，血壓的波動比血壓的增高更容易誘發AD的繼續分離，在轉運過程中盡量保持血壓的穩定。每15～30 min觀察記錄1次，使用重癥護理記錄單記錄，包括患者生命體征、輸液速度、疼痛、每小時尿量等。密切注意患者對疼痛的主訴，當患者訴說疼痛時，立即和以前的疼痛進行比較，詳細詢問患者，并向醫生匯報后及時執行醫囑。本組有3例患者因疼痛加劇血壓升高，經調整降壓藥物劑量，使用止痛藥物，并安慰患者后，血壓逐漸降至目標范圍。

2.2.3 管路安全 患者搬運至救護車中后立即連接氧氣、心電監護儀并立即測量生命體征和動脈氧飽和度，將輸液瓶懸掛在患者手部或足部上方并用安全帶固定牢［4］，以防途中因路途顛簸掉下砸傷患者，微泵妥善固定，全身多個導管統一擺放在身體左側，便于管理，防止導管脫出［5］。轉運途中豎起床欄或采用約束帶交叉固定，保持安全舒適的轉運體位。保持各管道的通暢，尤其降壓、升壓微泵靜脈通道通暢［6］，避免扭曲受壓。本組有3例患者輸液導管脫出，其中2例是三通微泵接口脫出，消毒后重新接回；1例患者因煩躁導致靜脈留置針拔出，在重新置管、肢體適當約束后未再有留置針拔出。

2.3 轉運后的交接 到達指定醫院后與急診科護士完成患者的床頭交接，包括生命體征、靜脈用藥、導管情況、途中實施的護理措施，執行口頭醫囑的記錄，并將患者的病歷、檢查結果、途中護理記錄單交給護士，并在轉診記錄本上雙簽名。

3 小結

AD起病突然，病情嚴重，是威脅患者生命的重要血管疾病。通過轉運AD患者，我們體會到加強安全管理、全面評估病情、充分的物品準備和認真細致的轉運途中護理是轉運成功的關鍵。及時準確的觀察、及時發現問題、及時向醫生匯報病情及配合醫生治療，可降低本病的并發癥和病死率，保證轉診患者安全到達轉診醫院，以促進疾病早日康復。

主動脈夾層；長途轉診；護理

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學［M］.北京：科學出版社，2007：304－306.

［2］王承輝，楊春旭，阮海林.轉院患者的改良早期預警評分對轉運過程影響的臨床研究［J］.中國醫藥指南，2011，9（6）：8－9.

［3］景在平，馮翔.主動脈夾層腔內隔絕術［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：81－88.

［4］龍永錦，劉丹，張純秀.32例氣管插管的危重癥患者長途轉運途中的呼吸道護理探討［J］.健康必讀雜志，2011（5）：99－100.

［5］焦海梅.75例特重度燒傷患者早期院外轉運的安全管理［J］.中華護理雜志，2011，46（6）：554－555.

［6］魏見娣，吳美英，劉池拽.主動脈夾層患者院前轉運的急救護理體會［J］.全科護理，2011，9（3）：773－775.

2011－11－03

2012－03－16

朱錫蓮，本科，主管護師，主要從事急診護理工作

R543.1

A

1008－9993（2012）6A－0053－02

沈園園）

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