利物浦護(hù)理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展

李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 湖州313000）

利物浦護(hù)理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展

李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 湖州313000）

隨著姑息醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，很多惡性疾病患者得到了高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，但是一些非惡性疾病的臨終患者常很難獲得高質(zhì)量的臨終護(hù)理服務(wù)［1］。因此，探討應(yīng)用護(hù)理路徑的方式將姑息醫(yī)學(xué)中的一些原則和技術(shù)應(yīng)用到所有的臨終患者身上就成為一種需要。本文就英國(guó)利物浦護(hù)理路徑（Liverpool care pathway，LCP）的發(fā)展背景、工作內(nèi)容、實(shí)施情況、以及在臨終護(hù)理中的有效性等基本情況進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)臨終護(hù)理發(fā)展提供借鑒和參考。

1 LCP的背景

姑息護(hù)理（palliative care）是隨著臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)（hospice movement）逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的一種全新的護(hù)理方式，是對(duì)那些患有慢性、遷延性、進(jìn)展性疾病和癌癥、艾滋病等無(wú)法治愈的特殊患者及其親屬［2］的積極的整體護(hù)理。其護(hù)理的時(shí)間跨度并不局限于短短幾個(gè)月，是貫穿于進(jìn)展性疾病的始終［3］，由前期的姑息照護(hù)、患者臨終階段的姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）及患者死后對(duì)家屬的哀傷輔導(dǎo)3部分組成［4］。盡管姑息護(hù)理的范圍不限于癌癥，但現(xiàn)階段照護(hù)對(duì)象仍以惡性腫瘤患者為主，并隨著姑息護(hù)理在國(guó)內(nèi)外的不斷發(fā)展，姑息護(hù)理在照護(hù)惡性腫瘤患者方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有著一套完整的實(shí)施程序。然而隨著慢性疾病的發(fā)病率和病死率的日益增長(zhǎng)，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注姑息護(hù)理在非惡性疾病領(lǐng)域的研究和開展。非惡性疾病姑息護(hù)理模式主張將姑息護(hù)理的支持性照護(hù)理念由原來(lái)的惡性疾病患者擴(kuò)展至非惡性疾病的晚期患者，以提高這類患者群的生活質(zhì)量。因此，為達(dá)到高質(zhì)量臨終護(hù)理的目標(biāo)，以路徑的方式將姑息護(hù)理原則應(yīng)用到所有醫(yī)療環(huán)境中的各種臨終患者成為一種需要，其中最具有代表性的就是英國(guó)的LCP，是由利物浦皇家大學(xué)和瑪麗癌癥治療中心（Marie Curie Palliative Care Institute）在20世紀(jì)90年代共同提出，為臨終患者提供一個(gè)多學(xué)科的循證文件，其主要目的就是把安寧院高質(zhì)量的臨終護(hù)理以路徑的方式推廣應(yīng)用到其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［5］，包括醫(yī)院病房、社區(qū)等，現(xiàn)已有20多個(gè)國(guó)家應(yīng)用了 LCP［6］。

2 LCP的實(shí)施及工作內(nèi)容

LCP以一種路徑的方式被應(yīng)用到只剩幾天或幾小時(shí)的臨終患者各種醫(yī)療環(huán)境中，如何更好地利用路徑不斷提高臨終護(hù)理的質(zhì)量，首先需要學(xué)習(xí)LCP的實(shí)施方法。利物浦瑪麗癌癥治療中心為實(shí)施LCP的醫(yī)護(hù)人員提供了基礎(chǔ)和高級(jí)訓(xùn)練班［6］，包括相關(guān)的書籍，以期更好地認(rèn)識(shí)和實(shí)施LCP。實(shí)施LCP時(shí)應(yīng)首先確定患者是否為臨終患者。英國(guó)利物浦多專業(yè)專家小組認(rèn)為，患者已進(jìn)入臨終階段并符合下列幾種情況即可做出臨終診斷：（1）患者臥床不起；（2）患者半昏迷狀態(tài)；（3）患者僅能喝少量流質(zhì)；（4）患者不再吃藥。當(dāng)確認(rèn)患者進(jìn)入臨終階段后，LCP將取代其他所有的文件記錄，使護(hù)士節(jié)約文件記錄時(shí)間，從而有更多時(shí)間用于患者及其家庭。LCP作為一種路徑，以循證為基礎(chǔ)，是一種對(duì)臨終患者實(shí)施的診療標(biāo)準(zhǔn)，具有確定的法規(guī)性質(zhì)。也就是說(shuō)，它是預(yù)先制定的臨床診療過(guò)程具體實(shí)施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行。其內(nèi)容主要包括3個(gè)部分：（1）初期評(píng)估（initial assessment）；（2）進(jìn)行性評(píng)估和護(hù)理（ongoing assessment）；（3）尸體處理（care after death）：每個(gè)部分都包括對(duì)患者生理、心理和精神的護(hù)理。初期評(píng)估應(yīng)立即完成，進(jìn)行性評(píng)估至少1次/4h，主要是對(duì)患者癥狀（疼痛、焦慮、呼吸道分泌物等）控制的觀察［7］。以上3個(gè)工作部分均包括一系列為達(dá)到患者舒適的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，并通過(guò)持續(xù)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和有效的治療護(hù)理（例如對(duì)疼痛、惡心嘔吐、焦慮和呼吸道分泌物等的“按需治療”，即PRN［8］）來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果路徑實(shí)施偏離“預(yù)期的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)”則定義為偏差（variance），是預(yù)期的與實(shí)際的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生不一致，此時(shí)LCP可能終止（例如臨終患者病情改善），但護(hù)理人員應(yīng)分析并記錄“偏差”出現(xiàn)的原因，并記錄此時(shí)所采取的具體措施，以期對(duì)今后的教育和路徑的不斷完善有所幫助［9］。

3 LCP實(shí)施的有效性

3.1 延長(zhǎng)了臨終患者的生存期限 臨終關(guān)懷其目的不是刻意延長(zhǎng)臨終患者的生存期限，而是使患者的生命得到尊重，癥狀得以控制，生命質(zhì)量提高，同時(shí)使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)。在北愛爾蘭的一家急診醫(yī)院，McNicholl等［10］對(duì)一位符合LCP臨終標(biāo)準(zhǔn)的食道癌患者實(shí)施了LCP，盡管從開始實(shí)施到患者死亡共持續(xù)了12d，比路徑中預(yù)想的只有2d的生存期限明顯延長(zhǎng)，但是患者的病情并沒(méi)有改善到足以撤離路徑擺脫臨終的情況，所以隨著路徑的實(shí)施，患者在最后的96h中，只憑借注射泵持續(xù)輸入的海洛因、東莨菪堿等藥物，就能很好地控制癥狀，并在家人的陪伴下無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程，在延長(zhǎng)了生存期限的同時(shí)達(dá)到了高質(zhì)量臨終關(guān)懷的目標(biāo)。

3.2 提高了臨終護(hù)理質(zhì)量 英國(guó)國(guó)家臨床經(jīng)驗(yàn)研究會(huì)（national institute clinical elcellence，NICE）指出：在醫(yī)院內(nèi)臨終患者并不能得到高質(zhì)量的臨終護(hù)理。因此，該會(huì)在《增進(jìn)成年癌癥患者支持指南》中建議將LCP作為一種實(shí)施方式來(lái)確保各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榕R終患者提供管理控制系統(tǒng)，從而提高臨終護(hù)理質(zhì)量［11］。Jack等［12］通過(guò)老年護(hù)理小組和姑息護(hù)理專家之間的合作，在一個(gè)急性中風(fēng)病區(qū)實(shí)施了LCP。通過(guò)實(shí)施前后的對(duì)照，結(jié)果顯示，在實(shí)施LCP后，很大程度上達(dá)到了高質(zhì)量臨終護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，比如減少了無(wú)效藥物的使用及無(wú)效干預(yù)措施的實(shí)施，能考慮患者的宗教習(xí)慣，同患者家屬就患者臨終的情況進(jìn)行有效溝通等。通過(guò)有效控制疼痛及其他軀體癥狀，解決其心理、社會(huì)和精神方面的一系列問(wèn)題，從而提高了患者和家屬的生活質(zhì)量。2011年12月發(fā)表的由瑪麗姑息護(hù)理院（Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool，MCPCIL）和皇家學(xué)院臨床標(biāo)準(zhǔn)部（Clinical Standards Department of the Royal College of Physicians）合作進(jìn)行的第3次國(guó)家臨終關(guān)懷評(píng)估（national care of the dying audit of hospitals，NCDAH）結(jié)果顯示，接受了LCP的臨終患者在生命的最后時(shí)刻得到了高質(zhì)量的護(hù)理。這次評(píng)估覆蓋英國(guó)127所醫(yī)院，大約查閱了7 000位接受LCP的臨終患者的臨床記錄［6］。

3.3 尊重生命、尊重患者的選擇 英國(guó)國(guó)家臨床經(jīng)驗(yàn)研究會(huì)在《增進(jìn)成年癌癥患者支持指南》中還建議患者應(yīng)該對(duì)臨終地點(diǎn)進(jìn)行選擇［11］。Tang等［13］通過(guò)對(duì)臺(tái)灣617位癌癥晚期患者及其家屬有關(guān)臨終地點(diǎn)選擇差異問(wèn)題的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，61%的患者和56.9%的照顧者選擇在家臨終。Thomas等［14］的研究結(jié)果顯示，有36%的患者做出了同樣的選擇。盡管與Ellershaw等［8］的研究有所差異，但仍有很大一部分的人選擇在家死亡。此時(shí)，我們對(duì)生命的尊重，就表現(xiàn)在尊重患者臨終前的意愿和需求上，而LCP的成功實(shí)施就提供給部分終末期患者最大的尊重。Anne等［15］將LCP應(yīng)用于療養(yǎng)院的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：老人能夠如愿在療養(yǎng)院臨終的比例增加了6%。此外在LCP基礎(chǔ)上逐漸形成了一條迅速轉(zhuǎn)移路徑［16］，為不想繼續(xù)治療而愿意在家臨終的患者提供了一種快速轉(zhuǎn)移方式，通過(guò)在2003年對(duì)此轉(zhuǎn)移路徑的初步實(shí)施，已成功轉(zhuǎn)移了11位患者，得到了醫(yī)護(hù)人員和家屬的肯定，認(rèn)為患者是有尊嚴(yán)地死去。

4 LCP的發(fā)展趨勢(shì)

4.1 LCP的服務(wù)對(duì)象和應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⑦M(jìn)一步拓寬LCP的初衷是想將其應(yīng)用于臨終心力衰竭患者，后來(lái)逐漸推廣應(yīng)用到生命期限只剩幾個(gè)小時(shí)或幾天的臨終患者［17］。Lesley等［18］通過(guò)對(duì)進(jìn)入 LCP的糖尿病終末期患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，設(shè)計(jì)制定了胰島素應(yīng)用方法的路徑，取得了一定的成效，同時(shí)強(qiáng)調(diào)LCP對(duì)糖尿病終末期患者同樣有效。此外，LCP作為英國(guó)政府臨終關(guān)懷項(xiàng)目的一部分，Anne等［15］將LCP初次應(yīng)用到療養(yǎng)院，工作人員明顯感覺(jué)LCP增強(qiáng)了他們與家屬之間有關(guān)臨終話題的溝通，從而在很大程度上獲得了家屬對(duì)LCP的認(rèn)可。LCP使高質(zhì)量的臨終關(guān)懷由安寧院拓展至醫(yī)院、療養(yǎng)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并取得了顯著的成效，未來(lái)伴隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程，LCP也將會(huì)走入社區(qū)。總之，隨著LCP研究的深入及各種慢性病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)的不斷提高，LCP的服務(wù)對(duì)象及應(yīng)用領(lǐng)域還將進(jìn)一步拓寬。

4.2 LCP的應(yīng)用地區(qū)不斷擴(kuò)大 LCP最早是在英國(guó)利物浦皇家大學(xué)和瑪麗治療中心應(yīng)用發(fā)展起來(lái)的，后來(lái)逐步推廣至整個(gè)英國(guó)。Jack等［19］報(bào)道，2003年英國(guó)已經(jīng)有120個(gè)醫(yī)療中心采用了LCP，并且數(shù)目還在增加。Laetitia等［20］將LCP應(yīng)用到荷蘭鹿特丹的一個(gè)姑息護(hù)理病區(qū)，很大程度上實(shí)現(xiàn)了LCP中所列的護(hù)理目標(biāo)，得到了家屬和醫(yī)護(hù)人員的肯定，說(shuō)明LCP可以在英國(guó)外的其他地區(qū)有效應(yīng)用。到2007年英國(guó)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有1 000多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與應(yīng)用和實(shí)施LCP［21］。隨著對(duì)LCP認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)，將有更多的國(guó)家和地區(qū)推廣應(yīng)用LCP。

4.3 LCP的發(fā)展應(yīng)因地制宜，因人而異 由于不同地區(qū)及機(jī)構(gòu)在醫(yī)療水平及管理等方面的差異，臨終患者病種、病情嚴(yán)重度等個(gè)體差異，以及各地區(qū)間社會(huì)文化等方面的差異，路徑的實(shí)施一定會(huì)出現(xiàn)各種各樣的偏差，此時(shí)對(duì)路徑做出合理的改變，使其能夠順應(yīng)地區(qū)和個(gè)人的發(fā)展需要就顯得尤為重要［22－23］。Fowell等［24］在英國(guó)威爾士38個(gè)實(shí)施了LCP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初始的LCP文件進(jìn)行改變的研究發(fā)現(xiàn)，在不改變其整體護(hù)理目標(biāo)的前提下，各個(gè)機(jī)構(gòu)都對(duì)其具體內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)改變。例如增加了“患者十分虛弱”的納入標(biāo)準(zhǔn)；增加了醫(yī)生與患者有關(guān)CPR問(wèn)題和器官捐獻(xiàn)等問(wèn)題的溝通；減少了護(hù)士對(duì)傷口的評(píng)估等等。此外由于受到臨終患者本人在種族信仰等方面的不同，尸體護(hù)理方面的內(nèi)容改變最多，這也就體現(xiàn)了LCP的實(shí)施中應(yīng)該重視當(dāng)?shù)卣?，因地制宜地發(fā)展LCP。

為臨終患者提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)，而并不僅僅是安寧院的工作，事實(shí)上大多數(shù)死亡都發(fā)生在醫(yī)院［25－26］。因此，為提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量，維護(hù)患者的基本權(quán)利，每位護(hù)士都應(yīng)該掌握必要的技術(shù)和知識(shí)。而應(yīng)用LCP，既能節(jié)約護(hù)士文件記錄時(shí)間，簡(jiǎn)化護(hù)理工作程序，更有利于通過(guò)循證的方法及時(shí)解決患者存在的各種問(wèn)題，方便地進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

利物浦護(hù)理路徑；臨終關(guān)懷；姑息護(hù)理

R197.323

A

［1］Murray S A，Boyd K，Kendall M，et al.Dying of lung cancer or cardiac failure：Prospective qualitative interview study of patients and their carers in the community［J］.BMJ，2002，325（7370）：929－932.

［2］戴紅霞，殷磊.姑息護(hù)理－新型的護(hù)理方式［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（2）：103－105.

［3］World Health Organization.National cancer control programs：Policies and managerial guildlines［R］.Geneva：World Health Organization，2002：84.

［4］劉瑛，袁長(zhǎng)蓉，徐燕.關(guān)于姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷的討論［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：376－377.

［5］Ellershaw J E，Murphy D.The national pathway network of palliative care pathways［J］.J Integ Care Pathr，2003，7（1）：11－13.

［6］Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool.Care of the dying：Everyone’s business［EB/OL］.［2011－12－01］.http：//www.mcpcil.org.uk/.

［7］Taylor A.Improving practice with the Liverpool care pathway［J］.Nurs Times，2005，101（35）：36－37.

［8］Ellershaw J，Smith C.Care of the dying：Setting standards for symptom control in the last 48hours of life［J］.J pain symptom manage，2001，21（1）：12－17.

［9］Ellershaw J E，Coackley A.An integrated care pathway for the dying［J］.Geriatric Medcine，2002，32（4）：45－49.

［10］McNicholl M P，Dunne K，Jarvey A，et al.Using the Liverpool care pathway for a dying patient［J］.Nurs Stand，2006，20（38）：46－50.

［11］National Institute for Clinical Excellence.Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer：The Manual［M］.London：NICE，2004：189－190.

［12］Jack C，Jones L，Jack B A，et al.Towards a good death：The impact of the care of the dying pathway in an acute stroke unit［J］.Age Ageing，2004，33（6）：625－626.

［13］Tang S T，Liu T W，Lai M S，et al.Discrepancy in the preferences of place of death between terminally ill cancer patients and their primary family caregivers in Taiwan［J］.Soc Sci Med，2005，61（7）：1560－1566.

［14］Thomas C，Morris S M，Clark D.Place of death：Preferences among cancer patients and their carers［J］.Soc Sci Med，2004，58（12）：2431－2444.

［15］Duffy A，Woodland C.Introducing the Liverpool care pathway into nursing homes［J］.Nurs Older People，2006，18（9）：33－36.

［16］Murphy D，Ellershaw J E.The Liverpool care pathway for rapid discharge home of the dying patients［J］.J Integr Care Pathways，2004，8（3）：127－128.

［17］Allen S，Raut S，Vassallo M，et al.Using the Liverpool Integrated Care Pathway to manage elderly patients with terminal illnesses［J］.Clin Gover Bull，2006，61（3）：253－256.

［18］Lesley A K.The Liverpool Integrated Care Pathway for the dying patient with diabetes［J］.CNP，2007，6（6）：36－39.

［19］Jack BA，Gambles M，Murphy D，et al.Nurses’perceptions of the Liverpool care pathway for the dying patients in the acute hospital setting［J］.Int J Palliat Nurs，2003，9（9）：375－381.

［20］Veerbeek L，van Zuylen L，Gambles M，et al.Audit of the Liverpool care pathway for the dying patient in a dutch cancer hospital［J］.J Palliat Care，2006，22（4）：305－308.

［21］Ellershaw J，Gambles M，McGlinchey T.Benchmarking：A useful tool for informing and improving care of the dying？［J］.Support Care Cancer，2008，16（7）：813－819.

［22］王曉璐，王麗媛.系統(tǒng)論在晚期癌癥患者臨終關(guān)懷與護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4A）：539－540.

［23］周玲君，趙繼軍.英國(guó)兒童臨終關(guān)懷院見聞，［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（11B）：73－74.

［24］Fowell A，Johnstone R.Wales－wide changes to ICP for the last days of life：Reflections of local protocols and guildlines［J］.J Integr Care Pathways，2005，9（1）：29－31.

［25］劉硯燕，袁長(zhǎng)蓉.癌癥照護(hù)研究中的中國(guó)文化元素及啟示［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2012，27（2）：93－96.

［26］宋莉娟.兒童臨終關(guān)懷護(hù)士的職業(yè)困惑及啟示［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（7A）：35－37.

2012－04－02

2012－07－06

李月霞，碩士在讀，助教，主要從事護(hù)理教育研究

袁義厘，E－mail：youli＠hutc.zj.cn

1008－9993（2012）9A－0039－03

沈園園）