創傷后應激障礙的研究現狀

趙蓓蓓，周郁秋，王玉玲，趙慶杰

（1.哈爾濱醫科大學 大慶校區護理學院，黑龍江 大慶163319；2.大慶市油田總醫院，黑龍江 大慶163001）

創傷后應激障礙的研究現狀

趙蓓蓓1，周郁秋1，王玉玲2，趙慶杰1

（1.哈爾濱醫科大學 大慶校區護理學院，黑龍江 大慶163319；2.大慶市油田總醫院，黑龍江 大慶163001）

創傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）是由異乎尋常的威脅性或災難性應激事件導致的延遲出現和長期持續的心理障礙，并產生廣泛的痛苦［1］。其主要表現為反復出現闖入性的創傷體驗，回避與情感麻木，持續的高警覺狀態［2］。PTSD在創傷后數日甚至數月后才出現，病程可長達數年，多數患者能自行恢復，少數患者可持續多年甚而成為持久的精神病態。本文綜述近年來PTSD的研究進展，以期提高其臨床護理質量。

1 PTSD的流行病學研究現狀

PTSD的最早研究是以納粹集中營的幸存者、退伍及被俘軍人為主。有報道［3］顯示，海灣戰爭中的退伍兵5%～16%出現了PTSD癥狀。美國國防部稱，在2007年的阿富汗戰爭與2006年相比，PTSD的診斷增加了50%，使美軍在過去5年間確診的PTSD總數達到了4萬例。目前我軍對PTSD的研究較少，且不同兵種間的PTSD發病率差異性較大。王煥林等［4］對我軍21 198人進行了調查，結果顯示，PTSD患病率為0.485%，其中陸、海、空軍和學員的PTSD患病率分別為0.48%、0.58%、0.84%和0.23%。Madakasira等［5］率先對自然災害后的PTSD進行了研究，結果顯示，龍卷風受災者中PTSD的患病率為59%。近年來，由自然災害引起的心理創傷逐漸為我國心理學界和精神醫學界所重視。有關洪災和地震后的流行病學報告最多。汪向東等［6］對張北地震受災人群的調查表明，3個月內的PTSD發生率為18.8%，震后3個月的患病率為7.2%。Piyasil等［7］對經受過2004年印度尼西亞海嘯的泰國兒童進行了隨訪5年的研究，證實災難發生后第6周PTSD發生率高達57.3%，2年后下降到7.6%，5年后仍有2.7%的孩子存在PTSD癥狀。火災、車禍、空難和礦難等各類人為事故后，PTSD的發生率也很高。有研究［8］對火災40d后的災民進行評估，結果顯示PTSD發生率高達21.8%，其中男性15.4%、女性27.1%。夏宏偉［9］發現，車禍后外傷患者3～4個月后PTSD發生率為31%。另有報道［10］稱礦難后PTSD的患病率約為35.42%。近年來，臨床心理學將危及生命的疾病視為導致PTSD發生的應激源之一。癌癥是常見的危及生命的疾病，容易誘發PTSD，且癌癥幸存者家屬PTSD癥狀非常普遍。有研究［11］報道，癌癥患者PTSD的現患病率為3%～19%，終生患病率為10%～22%。Kazak等［12］用量表調查130例白血病兒童的父母和155名對照組兒童的父母，證實白血病兒童的父母創傷后應激癥狀明顯高于對照組。據美國精神病協會（American Poolplayers Association，APA）［1］統計，美國PTSD的人群總患病率為1%～14%，個體終生患病危險性達3%～58%。到目前為止，我國尚未有普通人群PTSD患病率的流行病學調查報道。

2 PTSD的預測及影響因素

2.1 創傷性事件 流行病學研究結果顯示，應激強度越大，PTSD的患病率越高，兩者成正相關，且不同的創傷事件會造成不同程度的應激障礙。劉光雄等［13］對車禍后幸存者的研究結果顯示，事件發生3個月時的PTSD發生率是38.27%，且大車禍經歷者的發病率明顯高于遇難者家屬。陳樹林等［8］對87名火災幸存者進行調查，發現有65名幸存者曾經經歷過創傷性事件，且這65人中有16人發生了PTSD，而其他未經歷創傷性事件的22名幸存者中，僅有3名發生了PTSD。說明既往創傷性生活事件暴露史與現在的PTSD癥狀有著顯著的關聯。

2.2 早期癥狀和遺傳因素 大多數人經歷創傷性事件后都會出現程度不等的癥狀，但國內外大量文獻均報道只有一部分人會最終發展成PTSD。研究［1］表明，只有警覺性增高和創傷性體驗是PTSD明確的預測指標。已有研究證實，即使是遇到較低強度的應激事件，具有一定遺傳易感性素質的個體也可能導致應激障礙。True等［14］調查了4 042對患有PTSD的男性雙生子，結果表明，遺傳因素對PTSD的所有癥狀均有影響，其中核心癥狀的13%～34%可由遺傳因素解釋。

2.3 生化指標 個體在創傷性事件后，處于應激狀態，交感神經系統興奮，HPA軸負反饋抑制增強，導致機體內環境發生變化，免疫功能受到抑制。有研究［1］表明，創傷事件后，傷者的皮質醇水平降低，該指標可以預測6個月后PTSD的發生率。張本等［15］于唐山大地震23年后，對一組慢性PTSD患者基礎血清皮質醇水平和地塞米松抑制試驗（DST試驗）做了對照研究，結果顯示，本研究中PTSD患者與正常對照組比較其皮質醇水平較低，且PTSD患者服用地塞米松后皮質醇被抑制的程度高于對照組，說明該組PTSD患者對糖皮質激素的敏感性增高，從而導致HPA軸負反饋抑制作用增強。此外，還有研究［9］報道，PTSD老兵24h尿平均去甲腎上腺素、腎上腺素排泄量明顯增加。

2.4 人格特征和認知模式 大量國內外文獻表明性格內向，敏感的個體在創傷后患應激障礙的可能性較大。許向東等［13］研究車禍后PTSD時發現，PTSD組情緒不穩定型的比率高于非PTSD組，與PTSD發病有關的影響因素為艾森克人格問卷（EPQ）中的神經質維度。劉光雄等［16］的研究表明，人格特征表現為情緒傾向不穩定、高掩飾性的個體更易罹患PTSD。個體對事件的認知評價是決定應激反應的主要中介和直接動因。創傷性事件發生后，傷者是否發生PTSD與個體的認知模式有關。人們遭受創傷事件后，多方面的認知會受到破壞或加強。在創傷事件發生時的認知過程（精神崩潰、精神錯亂），對所受攻擊后果（癥狀、他人的負性反應）的評估、對自己和外界的負性信念、對適應不良所采取的控制策略可作為預測PTSD的因素［1］。Moser等［17］對遭遇創傷的大學生的PTSD研究發現，負性認知與PTSD癥狀的嚴重程度相關。

2.5 社會支持 許多研究結果都表明，社會支持能減少PTSD的發生，且個體對社會支持的滿意度越高，PTSD發生的危險性越小。汪向東等［6］對相隔10km、人口學資料可比性良好、震前各方面情況相當而受災程度和得到救災援助存在差異的兩個村進行的隨機抽樣調查結果顯示，受災程度重但災后得到救援和支持較好的村PTSD發病率低。于均濤［18］在研究直升機飛行團官兵PTSD的影響因素中發現，PTSD陽性的官兵領悟社會支持量表總分及家庭外支持較非PTSD的官兵低。

2.6 其他因素 兒童時期的不良經歷造成其認知、情感上的傷害，成年后家庭結構不穩定，創傷事件前后有其他的負性事件發生以及一些社會人口學因素（女性、年齡較大、受教育程度低等），都會成為PTSD發生的影響因素。

3 PTSD的干預現狀

3.1 藥物干預 PTSD的藥物治療能緩解某些癥狀，從而減少患者的痛苦體驗，常作為心理治療的輔助措施，以增加患者對心理治療的依從性。近年來國內外治療PTSD的藥物主要包括苯二氮類抗焦慮藥（氯消西泮等）、非典型抗精神病藥（氯氮平等）、抗驚厥藥（卡馬西平等）和抗抑郁藥。目前的藥物治療主要集中在選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物，包括帕羅西汀、舍曲林等。這些藥物不僅對PTSD的癥狀有改善作用，而且對PTSD共患疾病和相關癥狀也有治療作用。Tucker等［19］對307例PTSD患者進行了隨機雙盲安慰劑對照研究，給予患者帕羅西汀或安慰劑治療12周，12周后帕羅西汀組比安慰劑組癥狀主要標準和次要標準均顯著改善。

3.2 心理干預

3.2.1 認知行為療法 認知行為療法是目前PTSD癥狀最為有效的心理治療技術，包括暴露治療、認知重建、焦慮管理等方法。治療者通常采用行為矯正技術來改變患者不合理的認知觀念，達到緩解PTSD癥狀的目的。Isaac等［20］用對照研究的方法比較認知重建、延長暴露、延長暴露＋認知重建、放松治療等四種方法對87名PTSD患者進行干預，結果表明，認知重建和暴露治療不管是單獨使用還是聯合使用都能改善PTSD癥狀，且效果強于放松療法。Gray等［21］使用適當的暴露對正在服役的軍人進行了隨機對照實驗，發現干預組軍人較少有PTSD癥狀，抑郁等消極情緒。

3.2.2 眼動脫敏與再加工治療（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR） EMDR是讓患者想象一個創傷性記憶或任何一個和創傷性記憶有關的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說出一個和他們以前記憶相反的信念。在患者回憶創傷性記憶的同時，眼睛隨著治療師的手指快速移動，使患者重新建立積極信念來達到減緩癥狀的目的。英國對PTSD進行了52項心理治療研究，包括EMDR、應激策略、支持性心理治療、精神動力治療、催眠等，研究結果提示，EMDR可作為PTSD患者的首選治療方法［22］。2001年，EMDR被美國心理學會納為對PTSD的“可能有效治療”的方法之一。

3.2.3 心理疏泄 20世紀80年代后，心理疏泄廣泛用于嚴重創傷事件后的即時心理干預，其主要是鼓勵傷者充分敘述事件的經過、所思所惑、解釋創傷反應、提供可尋求支持的途徑等。Chemtob等［23］對遭受風暴災害的人群進行心理疏泄的干預研究，結果表明，干預后人群的PTSD癥狀有所緩解。Ze－hnder等［24］把99個因車禍受傷的學齡期兒童隨機分為干預組和對照組，干預組進行詳細的重建車禍現場、評估被試的心理狀況、心理教育和宣傳手冊等四步干預，結果證實，年齡較小的孩子可明顯緩解車禍事件引起的抑郁癥狀和行為問題。

4 展望

目前，我國關于PTSD的研究多集中在其流行病學、應激源相關因素和人口學變量上，多是單個方面對PTSD的影響。但上述社會、心理學因素并不是單獨對PTSD的發生、發展起作用的，它們在PTSD中起多大作用及它們之間又是如何起作用的目前尚鮮見報道，有待進一步研究。目前我國關于PTSD的干預研究缺乏科學性、系統性的隨機對照實驗研究，干預效果的評價多使用主觀性的量表測評，缺少生理指標的支持。此外，近幾年國內關于車禍、癌癥等原因導致的PTSD研究剛剛起步，針對此類人群的干預較少，且多采用PTSD的傳統干預方式，特異性的干預措施尚未見報道。因此，未來關于PTSD的研究應著重于這幾方面，以進一步提高PTSD的治療效果，提高該人群生活質量。

創傷后應激障礙；影響因素；干預；研究現狀

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A

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2012－03－26

2012－06－04

趙蓓蓓，碩士在讀，主要研究方向為心理護理

周郁秋，E－mail：hlxzyq＠126.com

1008－9993（2012）9A－0030－03

陳曉英）