王立忠教授疑難病驗案四則

呂沛宛

(河南省中醫院針灸科，鄭州市東風路6號，450002)

王立忠教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從事中醫臨床、教學工作40余年，學術造詣精深，臨證經驗豐富，擅長疑難雜癥，辨證準確，用藥精當，切中病機病所，筆者有幸隨師左右，得老師教誨，親睹老師各科疑難病臨證驗案，現采擷四則，與同道分享。

1 頸腰肢痛

某，男，57歲，2011年10月2日以頸項腰腿疼痛，上肢麻木，下肢困緊不適3年為主訴就診。同時伴頭暈、頭重腳輕、膝關節周圍經脈不舒，屈伸不利。MRI檢查示頸、胸、腰椎間盤多節突出和腰椎骨質增生，頸腰腿痛曾在多家醫院進行治療，效差。患慢性前列腺炎10余年，小便淋瀝不盡，小腹墜脹1年余。B超檢查示前列腺體積增大并鈣化灶形成;現患者舌紅苔黃膩，脈細滑。診斷:1)頸腰腿痛(肝腎虧虛，瘀血阻絡)。2)淋證(肝腎虧虛，瘀血阻絡)。治療給予益氣補腎，活血通絡蠲痛。疏方如下:太子參12g，丹參20g，葛根 30g，赤芍、白芍各 12g，桑寄生 20g，山茱萸25g，菟絲子 30g，杜仲 12g，威靈仙 20g，懷牛膝 12g，澤瀉12g，陳皮6g，甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

10月22日2診:訴服上藥后諸癥狀減輕，筋脈松弛，腿部輕松，但仍尿頻。診斷:1)淋證(肝腎虧虛)。2)頸腰腿痛(肝腎虧虛)治療給予益氣補腎，活血通絡縮泉。疏方如下:生黃芪20g，丹參20g，赤芍、白芍各12g，升麻 5g，石菖蒲 10g，桑寄生 20g，王不留行 12g，杜仲12g，川牛膝12g，桃仁10g，紅花10g，益智仁12g，生山藥30g，烏藥10g，澤瀉10g，山茱萸25g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

11月5日3診:訴服后小腹墜脹減輕，小便由每晚5～6次減為2～3次，頸肩腰腿經脈疏利，睡眠好，精神佳。

按:患者雖然癥狀復雜，但均以肝腎虧虛為主，一診患者頸腰肢痛伴經脈不舒多年，腎主骨生髓，腎通督脈，腎精虧虛，則骨質脆弱不用，見頸、胸、腰多節椎間盤突出和骨質增生。髓海虧虛，清竅失養則見頭暈、頭重腳輕，水不涵木，木失濡潤，則經脈不舒。故用桑寄生、杜仲、懷牛膝、山茱萸、菟絲子補肝腎，強筋骨，填精益髓。久病多虛多瘀，經脈瘀滯不通，用太子參、丹參、赤芍、白芍益氣養血，活血化瘀。《本草正義》謂威靈仙“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之。”陳皮行氣燥濕，葛根增液舒筋，生發脾胃清陽而解肌，諸藥共達益氣補腎，活血通絡蠲痛之效。因患者舌紅苔黃膩，脈象細滑，故加澤瀉清利濕熱，瀉膀胱邪氣。

二診患者小便頻數伴腹脹。但辨證仍以肝腎虧虛，本虛標實。腎主二便，腎氣虧虛，則小便無力，淋漓不凈;腎虛日久，則氣虛血瘀，治療給予黃芪、山茱萸、桑寄生、山藥補腎氣、強筋骨，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血通絡，使補而不滯;石菖蒲、澤瀉、王不留行，開竅利尿通淋，和縮泉丸配伍，于補中有瀉;牛膝活血通經，引血下行，在大量補下焦藥里，加入少量升麻，既清熱解毒，又提升氣機，諸藥配伍，雖多年病疴，切中病機，藥到病解。

2 淋證

某，男，48歲，于2011年10月20日以陰囊潮濕10余年，小便淋漓不盡月余就診。兼疼痛由腹股溝向大腹部放射，肝區發熱，伴骶尾部疼痛不適，做B超顯示前列腺肥大，舌紅苔少黃膩，脈滑數。既往有肝炎病史。診斷:淋證。辨證為肝膽濕熱下注挾瘀蘊結膀胱。治療給予清瀉肝膽，活血利濕通淋。遣方如下:柴胡12g，黃芩 9g，生地黃 10g，梔子 10g，龍膽草 6g，王不留行12g，石菖蒲 9g，桃仁 10g，紅花 10g，炒車前子 10g，蛇床子10g，澤瀉12g，甘草8g，丹參15g，赤芍 12g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

11月3日復診，患者訴小便正常，潮濕明顯減輕，骶尾部痛愈，腹股溝向大腹放射性疼痛減輕，仍肝區發熱，上方加郁金12g、垂盆草30g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

按:本案由龍膽瀉肝湯加減而成，肝經繞陰器，布脅肋，肝膽之火循經上炎則見腹股溝向大腹部放射作痛，肝火郁積胸脅，則見肝區發熱;濕熱循經下注則陰囊潮濕，小便淋漓不盡;舌紅苔黃膩，脈弦數有力皆為火盛及濕熱之象。治宜清瀉肝膽實火，清利肝經濕熱。方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實火，又能利肝經濕熱，黃芩、梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，濕熱的主要出路，是利導下行，從膀胱滲泄，故又用滲濕泄熱之澤瀉、車前子，導濕熱從水道而去，而蛇床子功擅男子陰痿濕癢，溫腎壯陽，在諸派陰藥中，加入溫藥，有陽中求陰之妙;患者肝病日久，火邪內郁，肝膽之氣不舒，故用生地黃養血滋陰，柴胡疏暢肝膽之氣，桃仁、紅花、丹參、赤芍、王不留行、活血通淋，甘草調和諸藥，護胃安中。諸藥共用，使火降熱清，濕濁得利，故小便正常，潮濕明顯減輕，骶尾部痛愈，腹股溝向大腹放射性疼痛減輕，皆為循經所發諸癥相應而愈。二診加郁金、垂盆草加強行氣解郁、清熱解毒功效。

3 玉屏風散治療咽源性咳嗽二則

1)某，女，42歲，于2011年12月31日以咽癢咳嗽1周為主訴就診。患者10天前不明原因發熱，應用退熱針和服抗生素后熱退，但咽癢咳嗽，睡前加重，晨起減輕，白天遇風邪加重，查咽喉黏膜色暗紅，睡眠尚可，二便正常。舌質紅，苔白，脈細。診斷:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨證:熱病后余熱未盡，正氣不足，熱邪壅肺，喉為肺系，肺失肅降，故咽癢咳嗽作矣。治療予以疏風固表，清熱宣肺，利咽止咳。處方如下:生黃芪15g，防風 12g，生白術 12g，當歸 12g，桔梗 10g，全瓜蔞12g，炒牛蒡子 9g，金銀花 15g，連翹 15g，甘草 6g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2012年1月5日他病復診，訴咳嗽痊愈。2)某，女，40歲，于2012年1月5日以感冒咽癢咳嗽為主訴就診。患者3天前因感冒風寒，咽癢咳嗽不止，夜間咳甚，不能入寐，舌苔滑膩，舌質瘀暗，脈稍數。診斷:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨證:寒邪侵襲，衛外不固，邪客于咽，咽癢不利，肺氣失宣而咳嗽。治療給予疏風固表，化痰降氣止咳。處方如下:生黃芪 15g，炒白術 12g，防風 10g，當歸 12g，桔梗10g，炒萊菔子12g，全瓜蔞12g，炒枳殼10g，炒紫蘇子12g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，炒牛蒡子9g，地龍12g，甘草6g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2012年1月6日二診，患者癥狀已明顯減輕。3天后再診，訴痊愈。

按:咽喉為肺之門戶，與外界接觸密切，當外感風寒暑濕燥火等邪氣，邪氣客于咽喉，肺氣失于肅降，不足以驅邪外達，正邪相搏，久咳不已，輕則半月，重則一年半載，輕重不一，感邪即發，又由于咽喉為胃經、脾經、心經、小腸經等多經脈所過之地，當他臟有疾，亦可表現咽喉不利，而復感新邪，大幅度增加咽源性咳嗽機會。此類病例臨床甚是多見，患者遷延不愈，甚是痛苦，今王師以玉屏風散益氣固表，鼓動正氣，當歸潤燥補血通便，《本經》謂“主咳逆上氣”，現代研究則有增加肺血循環的功效，瓜蔞潤燥散結，桔梗甘草宣肺利咽解毒組成扶正散邪基本方，如風熱上擾，則加牛蒡子、金銀花、連翹宣散風熱，消腫利咽;如痰濕客喉，則加炒紫蘇子、炒萊菔子、紫菀、款冬花降氣化痰止咳;如畏風咳嗽，則加蟬蛻、白僵蠶祛風解痙。總之，本病辨證是正氣不足，邪氣不甚，治則扶正兼顧散邪，雖不止咳，而咳自止，臨床用之甚驗。