張仲景“結”病機溯源

楊莎莎 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京市朝陽區北三環東路11號北京中醫藥大學156信箱，100029)

《傷寒論》和《金匱要略》有“結”字的條文共55條，大致可分為四類:癥狀(如少腹急結)、脈診(如脈沉結)、病證名(如藏結)和病機(如水與血俱結在血室)。其中涉及病機者最多:從氣血津液辨證來看有結氣、血結心下、水結在胸脅等;從八綱辨證來看有熱結在里、結寒微動、陽微結、純陰結等;從邪正盛衰來看有邪結在胸中、正氣卻結于臟等;從病位來看散布于全身，從病勢來看有輕重緩急。由此可見，“結”是張仲景醫學體系中一個重要的病機概念。對“結”病機的溯源有助于深化對張仲景醫學理論的認識。

1 表腫物形成

“結”現存最早的字形為小篆體，出自《說文解字》，屬“糸”部，從“吉”聲，與締、縎互訓，意為“將絲或繩索曲折過來，呈縱橫相交狀”［1］。

結在醫學著作中常被用來表示腫物的形成。如《素問·骨空論》云“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”，這里疝、瘕、聚都是通過觸診能發現腫塊的疾病;《靈樞·刺節真邪》認為“瘤”是“結”的惡化，是人體正氣、津液長久停聚于斯而成，如“有所結，氣歸之，衛氣留之不得反，津液久留，合而為腸瘤”;《難經·五十六難》提出五臟之積，并以五行乘侮理論來說明成因。以肝之積為例:“肺傳于肝，肝當傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復欲還肺，肺不肯受，故留結為積。”《金匱要略》指出瘧病日久不愈則“結為癥瘕”，治以鱉甲煎丸。方中多祛瘀利水消痰之藥，推知仲景以此種痞塊的形成，為瘧邪假血依痰而成。

2 謂閉與不通

結的形成預示著一種凝聚、凝固、不暢通的狀態。如《莊子·在宥》以“天氣不和，地氣郁結，六氣不調，四時不節”來解釋疾病的發生。《素問·三部九候論》“索其結絡脈，刺出其血以見通之”，意為脈絡之結是因血行不暢而為瘀導致的，當以針刺出血的方法疏通治療。《素問·湯液醪醴論》“夫病之始生也，極微極精，必先入結于皮膚”，反映了早期人們將有形外物的侵入即外因作為基本病因的認識。《傷寒論》中也提到“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”。這反映了張仲景從人體自身變化及受外界因素(包括情志異常)影響而致病來解釋疾病發生的理論。

結常與閉并列以示疾病之本。《漢書·藝文志》謂:“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥性之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。”這表明經方家把“通閉解結”作為基本的治療原則，也說明閉結被視為關鍵病機。《靈樞·九針十二原》曰:“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。”考《呂氏春秋·達郁》“水郁則為污”，污在這里應理解為停水。這說明當時認為疾病的本質是(氣、血、津液的)停滯閉結，治療也以解除這種不通的狀態為要務，即“善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也”。

結還常和不通同用，如《靈樞·根結》“樞折則脈有所結而不通”，《靈樞·九宮八風》“脈閉則結不通”，《靈樞·周痹》“大絡之血結而不通”等。《難經·三十七難》也說:“五臟不和，則七竅不通;六腑不和，則留結為癰。”《金匱要略》提出“若五臟元真通暢，人即安和”，不僅反映了張仲景的正常人體觀，還表明了他以不通為疾病發生內在基本因素的觀點。

森立之《傷寒論考注》曰:“凡云結者，謂邪氣與物相結聚也。物者何?水血是也。”盧氏指出他繼承了《素問·至真要大論》“結者散之”的治療原則，并將其體現在具體治法中，如五苓散通陽利水散結，大陷胸湯、三物白散蕩實逐水開結，桃核承氣湯、抵當湯泄熱逐瘀散結等，他總結為八法［2］。金鐘斗等［3］認為《傷寒論》針對傷寒結證陽郁的特點建構了一個完整的散結治法體系。

由結的外形聯想到心理，古人借此表達情感上的郁悶不舒，如《史記·報任安書》“此人皆意有所郁結”;《素問·疏五過論》認為“離絕菀結”等不良情緒可令血氣離守，五臟空虛;《素問·舉痛論》則以“氣結”說明情志致病的機理:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”張仲景所論情志異常多為疾病的外在表現，如“其人如狂”“喜悲傷欲哭”等，多因瘀熱痰氣，或因臟腑虛衰。

3 結氣可診見

《釋名》也多處以氣結釋病:其一，“脴，否也，氣否結也”，《傷寒論》對痞證的認識與此相同;其二，“癰，壅也，氣壅否結，里而潰也”。《金匱要略》亦以“熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿”來解釋肺癰釀膿期的病機。其三，“小兒氣結曰哺……哺而寒露，乳食不消，生此疾也”。結在《神農本草經》出現了四十余次，如“痰結”“心下結痛”“熱結”等，與《傷寒論》《金匱要略》中的用法類似。其中含“結氣”的條目占一半以上，多與癥瘕積聚、傷食不化、癰腫疽瘡等相關。

《釋名》還提到:“疹，診也，有結氣可得診見也。”這表明精氣雖不可見，但通過診察卻能得查結氣之所在。如就脈診而言，《史記》中倉公治療疝病謂:“厥陰有過則脈結動，動則腹腫。”《素問·平人氣象論》“結而橫有積矣”，指脈有間歇者主(腹中)有積。《難經·十八難》指出脈結提示脅下積氣，伏而結者主積聚，浮而結者主痼疾。《脈經·辨三部九候脈證》也說“中部脈結者，腹中積聚。若在膀胱兩脅下，有熱”。不同的是，《金匱要略》以“脈來細而附骨”主積病，且《傷寒論》以陽結、陰結均主燥屎內結;脈結代、心動悸者屬虛，脈乍結而心下煩滿、不能食者為實;脈沉結而少腹硬者主下焦蓄血。可見《史記》中扁鵲“盡見五藏癥結”并非由于飲用了“上池之水”，而是因為他善于診病。張仲景還非常重視其他診法，如《傷寒論》151條以“按之自軟，但氣痞耳”提示通過觸診可區分氣痞和結胸;《金匱要略》又結合問診，以“終不移”為積，“發作有時，展轉痛移”為聚，“脅下痛，按之則愈”為磬氣。

回顧“結”在秦漢時期重要醫學著作中的運用不難看出，它的廣泛使用并非偶然，而是與當時的病因病機認識密切相關。張仲景繼承了前人的理論并結合臨證經驗不斷發展:就診法而言，他強調四診合參;在病因方面，更多地考慮人體自身的變化;病機認識上，所論致病因素更加明確;從治法體系看，他將治療原則融合在了具體的治法中。這充分體現了張仲景的創新精神，也是當下發展中醫學不可或缺的。

［1］黃易青.上古漢語同源詞意義系統研究［M］.北京:商務印書館，2007:177.

［2］盧月英.“結者散之”在《傷寒論》中的運用.河北中醫，1986:(1):41-42.

［3］金鐘斗，陳萌，王慶國.《傷寒論》傷寒結證演變規律.中華中醫藥雜志，2007，(22)10:679-681.

(2012-03-07收稿)