結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌52例臨床分析

陜西省黃陵縣醫(yī)院（黃陵727300） 李前隆 馬建倉 申亞偉 趙 軍 蘇清華 李 華

甲狀腺微小癌（T MC）又稱隱匿性甲狀腺癌，是指腫瘤直徑≤1．0c m的甲狀腺惡性腫瘤［1］。因其常無臨床癥狀，起病隱匿，當合并結節(jié)性甲狀腺腫時更易被忽略。本文回顧性分析52例結節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者的臨床資料，旨在探討其早期診斷方法及合適治療方式。

臨床資料

1 一般資料 結節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者52例，男7例，女45例，男女比例為1∶6．4；年齡19～62歲，中位年齡41．5歲，病程1個月至4．5年。以無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診25例，體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)就診24例，以單純聲音嘶啞就診3例。

2 臨床診斷 52例T MC患者術前均行高頻彩色超聲檢查。一側腺葉單發(fā)結節(jié)16例，一側腺葉或雙側腺葉多發(fā)結節(jié)36例；39例呈低回聲，占75%；8例呈等回聲，占15%；5例呈高回聲，占9．6%；其中37例可見砂礫體針尖樣強回聲（微鈣化），占71．1%；呈密集或散在分布，結節(jié)內部或周圍血流豐富，考慮甲狀腺癌46例。本組25例患者在B超引導下行細針穿刺檢查（FNAC），僅6例確診為T MC，占24%；術前行放射性核素檢查32例，僅5例示冷結節(jié)，4例示涼結節(jié)；術中快速冰凍檢查確診T MC患者47例，其中單側腺葉發(fā)病41例，雙側腺葉發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)6例，3例可疑，2例術中冰凍示結節(jié)性甲狀腺腫，術后經病理證實為T MC。

3 治療方法 所有T MC患者均行手術治療，41例單側T MC患者行患側甲狀腺＋峽部切除，同時加行同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，術前B超發(fā)現(xiàn)，或術中觸及對側淋巴結腫大的同時行對側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術；6例雙側T MC行甲狀腺全切或次全除術＋雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，術中3例可疑患者行患側甲狀腺＋峽部切除，加做同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，術后病理證實為T MC。2例術中冰凍示結節(jié)性甲狀腺腫的患者行甲狀腺腺葉切除，術后確診為T MC經告知后由于患者不愿再次手術未再行二次手術清掃淋巴結，給予放射性131I治療。所有患者術后均給予優(yōu)甲樂50～100μg預防腫瘤復發(fā)，每3個月復查甲功及頸部彩超一次。

4 結 果 52例患者術后病理證實為T MC，其中乳頭狀微小癌49例，占94．2%；余3例為濾泡狀癌，占5．76%。50例行功能性淋巴結清掃患者中，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的有28例，未出現(xiàn)其他區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移。圍手術期間均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和死亡病例。其中48例患者獲隨訪，隨訪時間為8個月至5年，其中2例雙側乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復發(fā)，其余隨訪病例均未出現(xiàn)復發(fā)﹑轉移和死亡。

討 論

1 T MC的臨床特征 T MC當合并結節(jié)性甲狀腺腫時，由于其無明顯的臨床癥狀和體征，另外結節(jié)常小于1．0c m，且常位于甲狀腺實質或后被膜中，受結腫結節(jié)的干擾，常易被忽略。近年來由于人們體檢意識的提高和高頻彩色超聲的廣泛使用，使T MC的檢出率日漸增高。T MC好發(fā)于女性，本組資料為1∶6．4，因此臨床上對于女性的甲狀腺結節(jié)更應該謹慎診治。T MC的病理類型以乳頭狀癌多見，本組乳頭狀微小癌49例，占94．2%，濾泡狀癌為5．76%，未發(fā)現(xiàn)未分化癌和髓樣癌。T MC常易出現(xiàn)淋巴結轉移，甚至在疾病早期即出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，但不常出現(xiàn)遠處轉移。

2 T MC的診斷 核素掃描、MRI、CT均難以查出＜1．0c m的甲狀腺微小病灶，而FNAC對微小癌診斷有一定局限性，由于T MC的結節(jié)較小，起病隱匿，病理科醫(yī)生在穿刺時常易誤診和漏診。近年來隨著高分辨率彩超的應用，其甚至可以發(fā)現(xiàn)≤0．3c m的超微小癌［1］。高頻超聲作為T MC的首選檢查已得到公認，其診斷敏感性可達97%以上［2］。T MC的超聲表現(xiàn)病變呈低回聲實性腫塊，邊界不清，多無包膜，或為內含砂粒狀微鈣化，并有細小強光點，后伴聲影。尤其發(fā)現(xiàn)低回聲結節(jié)內有細小強光點，結節(jié)內部或其周邊血流豐富，應高度懷疑T MC的可能性。本組實驗中術前超聲檢查T MC的陽性率為88．46%，與文獻報道的大致相符。術中快速冰凍檢查是主要確診T MC的方法，有報道其準確率可達93．8%［3－4］。雖然高頻超聲對于術前T MC的診斷敏感度較高，但并未100%準確，且不能定性，因此我們應結合術中快速冰凍病理檢查，從而提高T MC診斷率。

3 T MC的治療 目前國內外對于T MC的治療尚存在爭議，日本有學者認為T MC只是處于亞臨床狀態(tài)，對生存率沒有影響，只需定期隨訪即可［5］。但是也有學者認為T MC具有癌的生物學行為，且易發(fā)生區(qū)域性淋巴結轉移，應該早期積極手術處理［6］。本組研究中2例雙側乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復發(fā)。國外報道即使腫瘤完全切除，其遠期復發(fā)率仍可達到8%，尤其是雙側腺葉多發(fā)病灶病例和伴淋巴結轉移的病例，因此我們積極主張行手術治療［7］。腺體的切除范圍國內外目前仍未統(tǒng)一，在盡量完整切除腫瘤的前提下，我們對于單側腺葉的T MC主張行患側甲狀腺加峽部切除，對于兩側甲狀腺均有癌結節(jié)者應行甲狀腺全切除術或次全切除術。對于術中診斷為良性疾病而行患側甲狀腺次全切除術的病例待石蠟切片明確診斷后應行二次手術，行患側甲狀腺全切除、峽部切除及對側甲狀腺次全切除術。中央?yún)^(qū)淋巴結轉移被認為和T MC復發(fā)密切相關，且易早期轉移但術前較難被發(fā)現(xiàn)，其臨床潛在轉移率可達到65%［8］，因此常規(guī)清掃有利于減少其他區(qū)域淋巴結轉移的發(fā)生率和遠處轉移的發(fā)生率，可以改善患者的預后，且并不會造成喉返神經和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥［9］。本研究中術前頸部高頻彩色超聲僅發(fā)現(xiàn)5例中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，但術后的病理報告卻發(fā)現(xiàn)13例有中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，占53．84%。因此我們主張在行腫瘤切除的同時應加行功能性頸淋巴結清掃術。術后為了防止甲減和腫瘤的復發(fā)我們主張加用左旋甲狀腺素鈉抑制TSH，用量以不出現(xiàn)甲亢癥狀的前提下盡量降低TSH值來調整劑量，提倡個體化治療，同時定期隨訪觀察。對于術中或者術后發(fā)現(xiàn)未能完整切除腫瘤的患者，我們主張二次手術盡量完整切除，同時行淋巴結清掃。對于術后是否加行131I放射治療，有學者認為因為只要完整切除腫瘤后131I并不能降低復發(fā)率和死亡率，因此不加行［10］。我們認為對于術后完整切除腫瘤而未行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的病人應給予131I放射治療，因為其可以減少中央?yún)^(qū)轉移的淋巴結，從而減少復發(fā)和轉移。

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