超聲與CT診斷肝硬化再生結節和小肝癌的對照分析

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院（西安710054） 武翊綸 翁 蔚 楊 琳

肝硬化與肝細胞肝癌關系極為密切，如何在肝硬化的病人中早期檢出肝癌，以及對肝硬化非癌性結節與小肝癌早期鑒別顯得尤為重要。隨著影像學技術的不斷發展，對肝硬化背景下肝內直徑≤3c m的小結節的檢出率越來越高，本研究旨在探討超聲與CT對肝硬化再生結節和小肝癌的診斷及鑒別診斷價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者60例，其中男38例，女22例，最大年齡75歲，最小年齡34歲，平均52歲。所有患者均行超聲和CT檢查，最后行脾切除術加斷流或分流手術、CT引導下細針穿刺或者肝臟切除術，并經病理學診斷證實。

2 方 法 ①超聲檢查：采用德國西門子公司生產的Sequoia512型和Acuson128XP10型電腦超聲診斷儀。腹部探頭頻率均為2．5～4．0 MHZ。被檢測者全部為空腹后8～12h，平臥位或左側臥位，平靜呼吸。觀察肝臟形態大小及肝實質回聲，詳細記錄結節灶的發生部位、數目、大小、回聲等變化，并對病變采用局部放大功能，顯示血流特點，最后再進行脈沖多普勒血流測量。②CT檢查：采用非利浦MX－8000多排螺旋CT機。先進行常規胃腸準備，平掃后再行雙期增強掃描。造影劑采用統一的優維顯（Uitravist，300 mgI/ml），高壓注射器經前臂靜脈內團注，劑量均為1．5 ml/kg，注射速率為3 ml/s，注射開始后25s先行動脈期掃描，50s后開始門靜脈掃描。平掃及增強掃描條件均為120k V，260 mAs，準直10 mm，螺距1。

3 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件包建立數據庫，組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 超聲與CT平掃及CT增強對肝硬化再生結節檢出率 60例肝硬化門靜脈高壓癥患者檢出再生結節40例，結節病灶直徑大約為0．8～2．0c m。超聲、CT平掃及CT增強掃描檢出率分別為75%（30/40）、70%（28/40）、80%（32/40），3組間比較差異無統計學意義（P＞0．05）。二維灰階超聲檢出的肝硬化再生結節的聲像圖特點表現為：25例多發再生結節均呈強回聲，5例呈低回聲，結節內光點與肝光點一致。彩色多普勒表現為：28例顯示結節內可見血流信號，僅有2例顯示結節內未見血流信號。40例肝硬化再生結節中，CT平掃圖像有26例病灶表現為低密度，境界清晰，2例表現為相對稍高密度。CT雙期增強掃描有32例在肝動脈增強期病灶強化不明顯，呈稍低密度，強化不均勻，門靜脈增強期呈等密度。

2 超聲與CT平掃及CT增強對小肝癌檢出率 在肝硬化門脈高壓癥并發小肝癌20例中，病灶直徑約為1．6±0．9c m，均經手術病理證實肝細胞癌。超聲檢出率60%（12/20）、CT 平掃檢出率70%（14/20）、CT增強檢出率95%（19/20）。超聲與CT平掃檢出率比較差異無統計學意義（P＞0．05），但增強CT掃描與其他兩組之間的檢出率存在統計學差異（P＜0．05）。二維灰階超聲檢出的小肝癌的聲像圖特點表現為12例均呈低回聲，與增粗的肝實質光點比較其結節內光點細小均勻，彩色多普勒表現為：均可見伸入結節內的相對高速血流信號，峰值流速16±4．3c m/s，其中1例還合并腸系膜上靜脈栓子。另外有2例超聲診斷不明確的病例，其聲像圖特表現為強回聲，但是結合患者臨床化驗指標AFP持續性升高的特點，提示為惡性可疑，最后通過CT增強掃描才做出明確診斷。20例小肝癌圖像中，CT平掃有14例病灶表現為境界清晰的低密度，6例呈與肝實質密度相同的等密度。CT雙期增強掃描中，有19例結節病灶均呈現典型的動態強化特點，即肝動脈增強期呈明顯強化的高密度結節，門外浸或淋巴結轉移且病變局限于粘膜及粘膜下層。②局限于管壁一側的小充盈缺損改變。鋇劑通過有輕度受阻，病變范圍局限2～3c m間。③小的潰瘍龕影。本組2例病變未顯示此種表現。此外，賁門癌的早期診斷尚應注意觀察胃泡內有無軟組織腫物，必要時可服用發泡劑。一般由于賁門部解剖的特點，早期癌變更難發現。我們的體會：密切結合臨床，并要多體位仔細觀察，發現細小異常改變時適時拍片，也是發現早期病變的重要措施之－。大角度左前斜位雙對比像輔以薄層像對病變形態特征的顯示效果很佳。立位右前斜位雙對比像對于判定癌腫向食管浸潤距離較佳。對于大體類型為非潰瘍型者，檢查中應注意觀察食管下端粘膜的形態，鋇劑通過賁門的形態，腫塊的有無，胃壁的伸展性及胃壁的厚度。

3 賁門癌的鑒別診斷 肝左葉或尾狀葉等可于賁門部顯軟組織“腫物”，甚至引起食管下端的限局性壓跡，因而可能導致誤診。此時如注意觀察局部粘膜皺襞的完整性，鋇劑通過無明顯阻塞，轉動病人時該“腫物”可與胃賁門分開。胃底部收縮，可使胃底至膈面的軟組織陰影增厚，胃底部甚至可顯示不規則的“壓跡”或“充盈缺損”。在此情況下，注意觀察有無粘膜皺襞的破壞和相應的軟組織腫物，如想到這種可能，服用發泡劑使胃泡充氣膨脹，有助于診斷。局限于胃底部及賁門部的非癌性粘膜皺襞肥大或巨大皺襞如局限于賁門或胃底，則須考慮和賁門癌的鑒別。某些賁門癌的X線表現可酷似賁門痙攣，同時賁門痙攣尚可并發賁門癌，可能造成鑒別上的困難。靜脈曲張單獨出現于胃底部，特別是“腫塊型”，則需加以鑒別。食管裂孔疝并發食管下段炎性或瘢痕性狹窄者需要和賁門癌鑒別。此外，賁門部癌性淋巴結腫大或其他腫瘤性病變，顯示軟組織腫物陰影，或偶而凸入管腔內形成充盈缺損，亦須與賁門癌鑒別。

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