雙側乳內動脈在冠脈搭橋術中的應用

武警陜西省總隊醫院心臟中心（西安710054）

雷軍榮 張 華 何 勇 劉 峰 郝建安 藺軍芳 孫 力

隨著全動脈化冠狀動脈搭橋在臨床的廣泛運用，雙側乳內動脈作為冠狀動脈移植物越來越受到人們的重視。自2006年1月至2010年12月，我們運用雙側乳內動脈為37例患者行冠狀動脈搭橋手術，取得了較好的近期效果，現將臨床應用體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 37例，男32例，女5例，年齡39～67歲（平均48．9歲）。其中23例合并高血壓病，13例術前有心肌梗死病史，腦卒中史4例，糖尿病史8例。29例患者為三支病變，8例為左主干病變，2例合并室壁瘤。術前常規運用多普勒檢查乳內動脈的內徑及通暢情況。

2 方 法 左乳內動脈采用帶蒂游離，動脈血管蒂上緣要分離至左鎖骨下動脈起始處，下緣到劍突水平；右乳內動脈則不帶蒂游離，以最大限度地延長乳內動脈的長度。乳內動脈游離后仔細檢查其血流量，并在血管內、外注入罌粟堿以抑制乳內動脈的痙攣。36例在非體外循環下運用美國Medical公司的心臟表面血管固定器及冠狀動脈內分流栓行冠狀動脈搭橋手術，1例在搬動心臟過程中出現頑固性室顫立即給予體外循環下冠狀動脈搭橋手術，遠端吻合口運用7－0 pr olene線吻合，近端吻合口運用6－0 pr olene線吻合。術中31例患者均采用LI MA到前降支或（和）對角支、RI MA到中間支或（和）鈍緣支的吻合；3例運用LI MA到前降支、RI MA到右冠狀動脈的吻合；3例行LI MA到前降支，RI MA到鈍緣支。2例同時行室壁瘤切除，人均搭橋3．2支。

3 結 果 術后早期發生圍術期心肌梗死、低心排死亡1例（病死率2．7%）。10例術后運用主動脈氣囊反搏進行心臟輔助。1例術后發生胸骨裂開，再次清創處理后痊愈。本組患者隨訪12～39個月（平均24．5個月），均恢復良好，無心絞痛癥狀再發。冠脈CTA檢查雙側乳內動脈均通暢。

討 論

冠狀動脈搭橋目前國內外大多采用左乳內動脈加大隱靜脈為移植物，靜脈移植物因內膜增生及與冠狀動脈管腔不匹配常導致早期吻合口閉塞，術后第1年的閉塞率為5%～10%，10年通暢率約為40%～60%［1］。此外運用大隱靜脈為直徑小于1．5 mm的血管進行冠狀動脈搭橋時因靜脈內膜增生及吻合口部位血流量較低，術后第1年的閉塞率更高。乳內動脈較少發生內膜增生，口徑及動脈壁結構與冠狀動脈相近，即使在血流量較低的情況下仍能保持較高的通暢率［2－3］。近年雙側乳內動脈作為冠狀動脈移植物已越來越受到人們的重視。我們采用雙側乳內動脈為37例患者進行冠狀動脈搭橋取得了較為理想的治療效果和近期療效，遠期效果尚需進一步隨訪觀察。

運用左側乳內動脈（LI MA）對前降支進行冠狀動脈搭橋術后1年的通暢率為90%～95%，明顯優于運用大隱靜脈的治療效果。有報道用LI MA及大隱靜脈為移植物行冠狀動脈搭橋，術后11年遠期隨訪表明LI MA的通暢率為85%，而大隱靜脈的通暢率僅為40%，且術后心絞痛復發事件及再干預治療均明顯少于應用大隱靜脈的患者［4］。國內萬峰教授等通過10～15年的隨診觀察，發現運用雙側乳內動脈進行冠狀動脈搭橋能明顯降低心絞痛的復發率，減少再次手術和冠狀動脈介入治療機會，此法明顯地優于單純運用左乳內動脈［2］。本組有31例患者均采用LI MA到前降支或和對角支、RI MA到中間支或和鈍緣支的吻合。這種組合方式使雙側乳內動脈均有足夠的長度到達各自吻合部位，近期療效理想。3例運用LI MA到前降支、RI MA到右冠狀動脈的吻合，RI MA的吻合部位應為右冠狀動脈主干，從而保證RI MA有足夠的長度到達吻合部位；避免RI MA與右冠狀動脈遠端吻合，因乳內動脈的長度不夠造成術后乳內動脈的張力增加，血流減少而引起的圍術期心肌梗死。3例行LI MA到前降支，RI MA到鈍緣支，其中2例RI MA經橫竇到達吻合部位，1例經心臟前面到達吻合部位。

運用雙側乳內動脈行冠狀動脈搭橋有許多優點，與傳統的以大隱靜脈為移植物行冠狀動脈搭橋相比，要求的技術含量較高，其中最主要的是受乳內動脈長度的限制，術前應根據乳內動脈的長度及病變部位選擇合適的靶血管。與大隱靜脈相比，乳內動脈作為血管橋的其他優點：①帶蒂乳內動脈能根據生理需要調節血流量；②乳內動脈能產生較多的前列腺素，后者有擴血管和抗血小板聚集作用；③乳內動脈發生粥樣硬化機會少，因而遠期通暢率高［5］。本組有1例發生圍手術期心肌梗死，術后低心排死亡。常規冠狀動脈旁路移植手術胸骨感染的發生認為，雙側乳內動脈的取材后胸骨血運減少會增加術后胸骨骨髓炎的發生率，尤其是糖尿病患者發生胸骨感染，我們認為胸骨血運減少并不一定會增加感染的發生率，關鍵在于手術中對于胸骨和傷口的保護和術后對血糖的控制。腦血管意外是冠脈搭橋術后嚴重并發癥，原因在于鉗夾升主動脈時動脈粥樣硬化斑塊脫落所致［5］。“無接觸”概念的產生應用，避免了升主動脈操作，尤其對高齡、主動脈硬化患者非常重要。雙側乳內動脈搭橋，把腦部并發癥減少到最低。本組患者無1例出現腦血管意外。

從臨床結果看，采用雙側乳內動脈的冠狀動脈旁路移植手術不會增加圍手術期的病死率及并發癥，其近期療效明顯優于單側乳內動脈或靜脈橋，是一種安全、可靠且可行的手術方法。

［1］楊俊峰，顧乘雄，韋 華，等．非體外循環下雙側乳內動脈冠狀動脈旁路移植術125例［J］．中華外科雜志，2006，44（22）：445．

［2］薛 松，蕭明第，劉 沙．采用雙側乳內動脈的冠狀動脈旁路移植手術體會［J］．上海醫學，2002，25（10）：565．

［3］Lytle BW，Ar nold JH，Loop FD，et al．Two inter nal t horacic artery grafts are better than one［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117：855－872．

［4］李學文，鄧玉普，邵展社，等．冠狀動脈旁路移植術的應用體會［J］．陜西醫學雜志，2001，30（4）：210－212．

［5］黃信生，顧成雄，謝進生．雙側乳內動脈Y型橋冠狀動脈旁路移植術中遠期臨床療效分析［J］．中國胸心血管外科雜志，2009，16（4）：243．