DHS治療股骨粗隆間骨折84例臨床分析

陜西省高陵縣醫院（高陵710200） 雷 軍 王宇翔

股骨粗隆間骨折是髖部最常見的骨折之一，多發生于老年人，與骨質疏松有關，非手術療法經2～3個月的臥床，雖然在部分病例中能達到愈合目的，但易引起心肺功能下降，褥瘡和墜積性肺炎等并發癥，或因臥床、創傷打擊等，誘發、加重原有或潛在疾病而影響患者生活質量和威脅患者生命，隨著手術方法的不斷完善，近幾年更多主張手術治療。我院自2008年11月至2011年5月使用DHS鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折84例，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組84例，男45例，女39例，年齡最大90歲，最小40歲，平均68歲。骨折按Evans標準分型［1］，Ⅰ型20例，Ⅱ型27例，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，全部為新鮮骨折，傷后手術時間最短6h，最長21d，多伴有心、肺、腦血管疾病。

2 方 法 術前行下肢皮牽引或股骨髁上骨牽引，完善各項術前檢查，對于合并多種慢性內科疾病者，請相關內科會診，一般手術時機為傷后5～7d。采用硬膜外麻醉或全麻，仰臥位（臀下不墊枕墊），常規消毒鋪無菌巾單，在大粗隆上2c m取大腿近端外側切口，依次切開皮膚各層，對于Ⅰ、Ⅱ型骨折不需切開關節囊，僅顯露股骨干近端，大轉子外側，顯露出進針點；對于Ⅲ～Ⅳ型，則需切開關節囊，顯露股骨頸前面，牽引復位后，以克氏針臨時固定再次C形臂X線片機透視，明確骨折對位良好后，以拉力螺釘固定，變為利于DHS手術治療的骨折；對于股骨大粗隆冠狀面有骨折且骨折塊較大的患者，應先用1～2枚普通釘沿前后方向固定，使其由復雜骨折變為簡單骨折。保持患肢內旋位約15°，C型臂下再次證實位置理想，在大粗隆下方約1．5c m沿135°導向器置入一導針，距頭下約1c m，以C臂證實正位、蛙式位位置良好，再以兩枚導針固定骨折斷端，以防止術中操作步驟致股骨頭旋轉，鉸刀擴髓后，以鉸刀尾部將股骨外側壁適當擴大，以利外側鋼板的附貼，以探針探查是否出頭，出頭可適當減小尺寸，測量放置鵝頭釘，此時應有兩枚導針保留到鵝頭釘和外側板安裝成功，鋼板與股骨縱軸一致，逐一置入螺釘，活動關節，C型臂透視位置滿意，放置引流，逐層關創。術后患肢“丁”字鞋制動，患膝墊枕屈曲約20°～30°，常規應用抗生素7～10d，應用低分子肝素鈣（速碧凝）皮下注射4～5d，預防下肢深靜脈血栓形成，并囑患者多飲水，同時予以支持治療，48～72h拔除引流，床上做股四頭肌肌肉等長舒縮功能鍛煉，1周后開始鍛煉膝髖關節，對于Ⅰ、Ⅱ型骨折術后2周可床邊坐，下床扶拐站立，及保護下部分負重行走練習，對于Ⅲ、Ⅳ型，到8～12周后才可以進行。且術后應加強臥床護理。術后康復鍛煉應“醫患合作，動靜結合”，安全負重行走應根據其年齡、骨折類型、骨質疏松程度及骨折愈合情況而決定。

3 結 果 本組84例，隨訪6個月至2年，平均1年1月。1例術后第12天死于心房栓子脫落致肺栓塞。未出現內固定失效病例，均達骨性愈合，髖關節功能恢復較滿意，療效評定按黃公怡等［2］評定標準，本組優65例（77．4%），良15例（17．9%），差3例，死亡1例。

討 論

1 治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折常見于老年人，此類病人多是粉碎性骨折，而股骨粗隆間骨折治療的關鍵是降低病死率及減少髖內翻發生率，手術早期內固定可使骨折獲得良好的復位及固定，早期半臥位，使病人早期離床，減少肺部感染、褥瘡、深靜脈栓塞等并發癥，降低病死率及致殘率，只要患者條件允許，應積極采取手術治療［3－4］。

2 內固定器械的選擇 股骨粗隆間骨折切開復位內固定器械常選用DHS、鎖定鋼板，我院所服務患者大多為農村患者，由于經濟條件的限制，我們大多選用DHS進行粗隆骨折治療。但對于高齡不穩定的股骨粗隆間骨折患者，因其常伴有骨質疏松，骨折粉碎嚴重，股骨矩破壞，我們也選用鎖定鋼板。DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床應用時間長，且具有滑動加壓的作用，能使骨折面嵌壓、骨折穩定、斷端獲得應力刺激而利于愈合。

3 是否重建小轉子的選擇 EvansⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，蔡迎峰等［5］認為股骨小粗隆缺損而未做固定，是造成治療股骨粗隆間骨折內固定斷裂、切割、髖內翻等失敗的重要原因。因此，在股骨斷端內側有碎骨塊的應予以復位固定，對于內后側的小粗隆應予以處理。我們一般以鋼絲捆綁固定。

4 手術的認識及理解 該類型骨折多為年老體弱，伴有多種內科疾病的患者，應縮短手術時間，減少手術創傷，出血，做到“越快越好”；在牢固固定的前提下，不過分追求復位，不過多剝離，不因未達到解剖對位而延誤時間，增加手術風險；我們3例功能差的病例為：1例主釘穿出股骨頭，1例髖內翻，1例股骨頭壞死。分析原因為：①患者患有糖尿病，骨質疏松較嚴重，鵝頭釘位于頭外上方，使螺絲釘從骨質切割［6］；②1例髖內翻患者，患者80歲，Ⅳ型骨折，手術時間過長，出血多，小轉子未做進一步固定，可能是造成髖內翻的主要原因；③1例股骨頭壞死，為我們早期的手術，未保留抗旋導針，骨質好，未做絲攻，操作時股骨頭來回轉動，影響了股骨近端血供，可能是使頭部壞死的原因。我們體會到，治療股骨粗隆骨折，在嚴格掌握適應證及禁忌證的基礎上，應積極術前準備工作，確定手術方案，選用熟悉的DHS內固定，手術操作簡單，時間較短，創傷較小，出血不多，對老年人的生理干擾小，有利手術后的功能康復。DHS在早期固定，功能恢復方面有一定的優勢，但不是唯一的選擇。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［M］．北京：人民衛生出版社，2003：4．

［2］黃公怡，王福支．鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析［J］．中華骨科雜志，2002，9（9）：633－635．

［3］劉安慶，張銀光，王春生，等．股骨轉子間骨折的治療及生物力學研究［J］．中華矯形外科雜志，2000，7：865－858．

［4］董勝利．DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應用療效對比分析［J］．陜西醫學雜志，2011，40（7）：843－844．

［5］蔡迎峰，陳 勝，張 維．股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義［J］．骨與關節損傷雜志，2001，15（3）：223－225．

［6］胥少?。强剖中g并發癥預防與處理［M］．北京：人民軍醫出版社，2002：68．