碳酸氫鈉配合治療尿酸結石19例療效觀察

肖 川，王 勇

(攀鋼職工總醫院泌尿外科，四川 成都 617023)

有文獻報道尿酸結石占尿路結石的14%～25%［1］。隨著我國人民生活水平的提高、飲食結構改善，尿酸結石發病率有上升趨勢。我科2010年11月引進藍莫德公司研制的結石紅外光譜自動分析系統，至2012年2月總共分析結石209例，其中尿酸結石84例，占總例數的40.1%，明顯高出全國泌尿系尿酸結石所占比例。我院對其中19例腎結石患者采用碳酸氫鈉進行溶石治療，取得滿意臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例中男13例，女6例。年齡28～61歲，平均年齡38歲。結石直徑3.0～4.5 cm，平均3.2 cm，其中鑄型結石3例。有痛風病史5例，腎功能異常者7例。血尿酸234～536 mmol/L，平均血尿酸為356 mmol/L。血肌酐87～345 μmol/L，平均156 μmol/L。尿 pH 值5.0 ～6.0。

1.2 診斷方法 19例行腹部平片(IVP)+靜脈腎盂造影(KUB)檢查，KUB均為陰性，IVP可見充盈缺損。B超及CT檢查明確充盈缺損為結石所致。通過經皮腎鏡手術后，將結石通過結石紅外光譜自動成分系統分析后明確為尿酸結石。

1.3 治療方法 囑患者大量飲水(每日＞2000 ml)，口服腎石通顆粒及鹽酸坦索羅辛排石。加用碳酸氫鈉口服，1.0 g/次，1日3次，嚴密監測尿液pH 值，根據尿液PH值調整碳酸氫鈉用量，使尿液pH值保持在7.0～7.5。對3例鑄型結石患者聯合應用低壓(低于25 cmH2O)向腎盂內灌注1.5%濃度碳酸氫鈉溶液500～1000 ml/d、體外震波碎石術及再次行經皮腎鏡手術。治療期間有7例患者出現尿路感染，行尿培養后根據藥敏試驗結果使用抗生素治療，并限制高蛋白、高嘌呤食物攝入。

2 結果

本組19例患者，經治療后行B超檢查、KVB等檢查示結石消失。有2例患者治療前血肌酐分別為173 μmol/L、182 μmol/L 在治療過程中血肌酐上升至 253 μmol/L、231 μmol/L，出現雙下肢水腫，給予利尿劑后雙下肢水腫消失，血肌酐恢復至治療前水平。5例既往有痛風疾病患者在治療過程中，關節疼痛加重，加用洛索洛芬鈉止痛治療后疼痛好轉。

3 討論

3.1 尿酸結石溶石治療的原理 高尿酸尿、尿量不足和持久酸性尿是促發尿酸結石形成的主要原因，逆轉這3個因素是預防和治療尿酸結石的基礎［2～4］。尿酸是一種弱有機酸，在 pH 為5.3時半數尿酸鹽呈非解離的尿酸形式，半數以單價尿酸鹽陰離子形式存在。當尿液堿化時，不易溶解的尿酸轉化成易溶解的尿酸鹽陰離子。據測定，尿pH值5.0時尿酸溶解量為80 mg/L，尿pH值升至6.0和7.0 時溶解量達到 240 mg/L 和 1540 mg/L［4］。尿pH值接近7.0時不僅可以預防尿酸結石的形成，也可使已形成的尿酸結石發生溶解，而減少尿酸攝入、抑制體內尿酸生成和增加尿量則可加速結石溶解的過程。避免過度堿化，有研究表明，當尿液pH值＞7.0時，容易形成磷酸鈣結石;在 pH 值＞8.0時，尿鈉易與尿酸形成難溶的尿酸鈉，影響溶石速度，且尿中的草酸鈣和磷酸鈣易附著在其上形成含鈣結石［5，6］。

3.2 溶石治療藥物的選擇 常用口服堿性藥物有小蘇打片、枸櫞酸合劑及枸櫞酸鉀溶液。前者價格低廉、攜帶方便，但長期服用可致腹脹、噯氣;胃、十二指腸潰瘍患者可使胃酸分泌出現反跳而加重病情;心血管病患者可加重水鈉潴留，故只在選擇患者中應用。枸櫞酸合劑(主要成分為枸櫞酸、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀和橙皮浸膏)服用后尿鈉增加，與尿酸形成不易溶解的單鈉尿酸鹽，尿中草酸鈣、磷酸鈣易附著其上形成含鈣結石。約5%的尿酸結石應用枸櫞酸合劑后出現含鈣結石。枸櫞酸鉀溶液(或片劑)沒有上述缺點，但可增加尿中枸櫞酸的含量而預防含鈣結石的形成。故本文推薦選擇患者使用碳酸氫鈉進行溶石治療。

3.3 溶石治療的方法 本組患者在解除輸尿管、腎盂梗阻后行溶石治療，腎功能不全者待肌酐降至140 μmol/L以下再行溶石治療。結石＜3 cm者可單純加用堿化尿液藥物及排石藥物治療，或通過體外震波碎石后聯合使用堿化尿液藥物進行溶石治療，效果更佳。結石＞3 cm者可聯合腎盂沖洗1.5%碳酸氫鈉溶液進行溶石治療，必要時再次手術均能取得較好效果。體外震波碎石術結合腎盂沖洗可進一步提高溶石和排石速度。體外震波碎石術后使結石粉碎后有利于碳酸氫鈉溶液對其溶解;結石粉碎后其表面積顯著增大，使堿性溶液與尿酸結晶接觸面積增大從而促進溶石;持續腎盂沖洗有利于保持碳酸氫鈉溶液濃度恒定;輸尿管導管擴張輸尿管口后輸尿管口松弛，有利于結石排出;持續沖洗有利于將結石排出［7］。腎盂沖洗注意事項:腎盂沖洗壓力低于25 cmH2O，壓力過高時會引起腎絞痛或容易被吸收以及損傷組織;確保輸尿管及腎造瘺管通暢;碳酸氫鈉溶液濃度在1% ～1.5%為宜，太低溶石較慢，太高容易引起組織化學損傷和腎絞痛發生;沖洗液速度不宜超過5 ml/min(30～40滴/分鐘)，速度過快易引起腎絞痛;全身應用抗生素，防止沖洗液壓力過大，引起沖洗液外滲或入血引起感染。

［1］樓剛，韓子華.枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉聯合排石沖劑治療輸尿管陰性結石的療效［J］.中國藥物與臨床，2011，10(5):561-562.

［2］那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2009:209.

［3］曹履誠，章紹舜.尿石癥基礎與臨床研究［M］.濟南:山東科技出版社，1990:459.