長期大劑量丹參注射液治療糖尿病足1例報告

王鈞慷，龍建竹，楊 明，張 敏陳 平，陳 樹，任 敏

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年內分泌科，四川 成都 610072)

患者，男，61歲，因“口渴多飲，頭昏頭疼，雙下肢皮膚變色，足部畸形且多個位置不同程度潰爛”于2008年9月到四川省人民醫院內分泌科門診求治。查體:T 36.7 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP(170～180)mmHg/(80～90)mmHg，心肺檢查無異常發現，雙下肢肢端感覺麻木，痛溫覺減退，第一、二跖趾皮膚變黑，足底部及足背部有多處潰瘍，潰瘍最深處約達3 cm左右，有膿性分泌物。分泌物培養示G陽性葡萄球菌生長。測隨機血糖為20 mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)9.8%。血生化提示肝功、腎功無異常，膽固醇(TC)5.68 mmol/L，甘油三酯(TG)1.74 mmol/L。血黏度增高。雙下肢血管彩色多普勒示血管嚴重狹窄，缺血。診斷:2型糖尿病，糖尿病足(Wagner分級4級);高血壓病(3級，極高危);高脂血癥。給予胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖，聯合羅格列酮降糖至血糖達標，3月后HbA1c降至6.7%并且保持在7%以下水平;給予鈣離子拮抗劑(硝苯地平控釋片)聯合血管緊張素受體阻斷劑(厄貝沙坦)及蘿芙木(商品名:降壓靈)降壓至血壓達標;采用阿托伐他汀調脂至血脂達標，以及阿司匹林抗血小板聚集、外科清創、局部換藥等治療。在此基礎上應用丹參注射液10 ml×10支iv gtt，持續輸30天后，糖尿病足病變明顯改善。改為10天/月維持丹參注射液10 ml×10支iv gtt14個月。2009年12月，患者足部潰瘍基本愈合，改為丹參注射液10 ml×8支×10天/2月，繼續降壓、降糖以及調脂治療至達標。患者2010年足部潰瘍已完全愈合，雙下肢麻木感基本消失，雙足痛溫覺感覺基本正常。復查彩色多普勒雙下肢仍存在血管嚴重狹窄，缺血，但無明顯加重。

討論 糖尿病足是多種因素綜合作用的結果，是糖尿病的嚴重并發癥，主要原因是自主及運動神經病變、周圍血管病變、局部關節病變、高足底壓力以及感染等因素所致［1］。糖尿病足的分級方法較多，包括Wagner法、TEXAS分級分期、中華醫學會糖尿病足分類法等，原則相同，方法相似。根據患者病情的嚴重程度進行Wagner分級［2］被廣泛接受。本例患者病程中出現肌腱、韌帶組織破壞，穿透性潰瘍，伴有大量的膿性分泌物及壞死物，并且部分足趾出現變黑壞死，患者痛覺缺失，故Wagner分級為4級。糖尿病足的治療涉及多個學科，包括在內科治療方面，首先要強調整體的綜合的治療［3］，在控制高血糖、降壓和糾正血脂紊亂達標的基礎上抗感染，營養支持及改善微循環;燒傷科的局部清創，血管外科的支架植入術;抑制免疫的干細胞移植及最終的骨科截肢。該患者糖尿病足分期屬于中晚期，治療比較棘手，雖然現有的治療選擇較多，但考慮到患者來自農村，經濟條件差，不能承受各種介入及外科治療，我們首選了內科保守治療，首先要做到的是全面控制損害血管的共同危險因素，包括積極控制高血糖，嚴格控制血壓，糾正脂代謝紊亂，抗血小板治療并進行足部護理［4］等治療。全身抗感染采用慶大霉素4周，同時清除周圍壞死組織，積極全面的管理好患者血糖、血脂、血壓等血管損傷的危險因素。在此基礎上持續給予復方丹參注射液治療，其治療靶點是擴張血管，同時開放下肢因為糖尿病病理損害造成的微循環障礙引發的缺血性損害，而且這種治療長達2年以上，最終使得下肢的缺血性損害有所好轉，潰瘍處完全愈合，局部皮膚缺血變黑處恢復正常膚色。

復方丹參注射液通過直接擴張微血管，解除血管痙攣;通過抑制血小板黏附及聚集，延長凝血酶原時間，將纖溶酶原激活為為纖溶酶，促使纖維蛋白裂解為纖維蛋白降解產物等抗凝和促纖溶作用;通過抑制紅細胞聚集，增強紅細胞變形能力，改善血黏度等機制改善微循環障礙，促進缺血、缺氧的細胞組織得到修復及再生［5］。常規治療基礎上，大劑量持續應用復方丹參注射液擴張血管，改善微循環為指導思想的血管管理治療糖尿病足，可以阻斷糖尿病足病理過程，對周圍神經傳導功能和大、小血管再通均有不同程度改善，最終避免了截肢與殘疾。

［1］辛克萊.老年糖尿病學［M］.陳樹，周曉芳，陳和平，譯.成都:四川科學技術出版社，2010:12.

［2］Sohn MW，Budiman-Mak E，Stuck RM，et al.Diagnostic accuracy of existing methods for identifying diabetic foot ulcers from inpatient and outpatient datasets［J］.J Foot Ankle Res，2010，24(1):27.

［3］許樟榮.糖尿病合并下肢動脈病變的診治［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(4):14-15.

［4］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:1.

［5］吳漢妮，孫暉.復方丹參注射液配伍西藥治療糖尿病足臨床療效研究［J］.中國中西醫結合雜志，2003，23(10):727-729.