胰腺癌合并糖尿病68例臨床特征分析

曾 茜，陳 杰

(1.四川省自貢市第二人民醫院內二科，四川 自貢 643000;2.四川省自貢市第四人民醫院肝膽外科，四川 自貢 643000)

胰腺癌是我國最近幾十年來增加較快的惡性腫瘤，是消化系統較為常見的惡性腫瘤之一。目前眾多研究均提示已經公認的胰腺癌高危因素(年齡＞60歲、長期吸煙、嗜酒、高脂飲食、糖尿病等)中，糖尿病與胰腺癌的發生有更密切的關系。最新的研究表明，血糖升高可作為胰腺癌的早期表現之一［1］。自貢市第二人民醫院2001～2011年收治238例胰腺癌患者，其中合并糖尿病患者68例，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例胰腺癌合并糖尿病住院患者中，男43例，女25例，年齡(61.6±10.5)歲。糖尿病診斷符合1999年世界衛生組織(WHO)標準:有典型糖尿病癥狀者，隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L。胰腺癌的診斷依據外科手術及病理學檢查證實;未手術者則依據典型臨床表現及影像學檢查，包括腹部B超、CT、MRI、PET(正電子發射計算機斷層顯像)等證實有胰腺占位病變，經十二指腸鏡、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡直視取活檢，以及CT或超聲內鏡(EUS)引導下行細針穿刺得到活體組織作病理學檢查且排除其他部位惡性腫瘤。

1.2 方法 對胰腺癌合并糖尿病患者一般情況，及發現糖代謝異常至證實胰腺占位、確立診斷的時間、治療過程進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 68例患者中，27例先有血糖增高誤診為2型糖尿病，以致延誤診斷平均5個月，最長1例達11個月。初診糖尿病年齡為(61.6±10.5)歲，僅8.8%患者有糖尿病的三多癥狀，短期內體重下降(6個月內＞10%)和腹痛分別達到79.4%和94.1%。確診糖尿病前僅3例體重指數＞24(4.4%);出現空腹血糖異常的時間為(10.8±8.1)月，其中51例(75.0%)≤2年。糖尿病陽性家族史5例(7.3%)，有胰腺癌家族史8例(11.7%)，39例患者(57.4%)有長期吸煙及飲酒史。

2.2 實驗室檢查 糖代謝異常空腹血糖(10.76±2.06)mmol/L、胰島素(22.36±1.92)mU/L、C 肽(0.93±0.24)mmol/L。

2.3 治療與轉歸 19例胰腺癌患者行外科手術治療，其中胰十二指腸切除術11例，膽管空腸吻合術15例，胃空腸吻合術3例。35例患者行至少兩個療程以上化療，12例靜脈化療方案為健擇加氟尿嘧啶，23例介入化療方案為氟尿嘧啶加阿霉素或表阿霉素加順鉑，4周為1個療程。胰腺癌合并糖尿病患者的生存時間為2～23個月，平均生存期為8月，其中43例患者死于多器官功能障礙，9例死于上消化道大出血，7例死于腹腔感染，6例死于高滲性酮癥酸中毒，3例死因不明。

3 討論

胰腺癌被稱為“癌中之王”，不僅由于其是侵襲性極強的高度惡性腫瘤，最主要是一經發現多處于癌癥晚期，5年生存率低于5%［2］，藥物治療中位生存期僅為4～6個月。胰腺癌患者早期可能僅表現為一些非典型的消化系統或內分泌系統的癥狀和體征，有些可能完全無任何臨床表現。當出現上腹部隱痛、黃疸、消瘦等典型表現時，患者幾乎都已經失去外科手術切除的機會［3］。因此，早期診斷也就顯得尤為重要。胰腺癌與糖尿病之間的因果關系至今尚無定論。有學者認為糖尿病僅為胰腺癌的早期癥狀之一，因為胰腺癌患者常伴有慢性阻塞性胰腺炎及胰島纖維化［4］。還有一些學者提出糖尿病是胰腺癌的病因之一，原因是糖尿病患者胰腺癌發生率是健康人群的1.5～7倍［5］。少數學者則認為，糖尿病既是誘發胰腺癌的病因之一，又是胰腺癌的早期癥狀。本組資料顯示，在腫瘤占位病灶發現之前2年左右，大約有28.6% 的胰腺癌患者可能表現有糖代謝異常。這部分新近出現糖代謝異常的患者，主要以2型糖尿病為臨床表現，但很少有糖尿病陽性家族史，也無肥胖等糖尿病好發因素等。因此，對近期發生的糖尿病患者，臨床不應僅僅滿足于糖尿病的診斷，而應當警惕胰腺癌的可能。

目前，對胰腺癌患者出現典型糖尿病或輕度糖代謝異常的原因尚無定論。一些學者認為與胰腺腫瘤組織釋放細胞因子如白細胞介素-1及腫瘤壞死因子等有關，前者對β細胞起到細胞毒性作用，后者在高濃度下能抑制胰島素釋放。Meisterfeld等［6］認為高胰島素血癥及由此產生的胰島素抵抗是胰腺癌合并糖尿病的主要特點，可能與以下原因有關:①在腫瘤發生的部位或周邊，β細胞數量減少，受葡萄糖或胰高血糖素刺激釋放的胰島素減少;②胰島細胞逐漸失去內分泌細胞的標志，分化為帶有糖類抗原(CA19-9)等腫瘤標志的胰腺或胰腺外細胞;③腫瘤細胞釋放過多的胰島淀粉多肽(IAPP)，使精氨酸依賴的胰島素、胰高血糖素和生長抑素釋放減少，引起糖代謝的改變。鑒于此，越來越多的研究傾向于監測血糖是否可以有助于早期胰腺癌腫的發現。

本組68例胰腺癌合并糖尿病患者中有27例先有血糖增高，均誤診為2型糖尿病，以致延誤診斷平均5個月，最長1例達11個月。誤診的原因主要是滿足于2型糖尿病的診斷，未認真去考慮患者的一些不典型臨床特點，如年齡、家族史和合并癥，尤其是腹痛和腹部不適感，多數人以慢性胃病、口服降糖藥的胃腸道不良反應、糖尿病神經病變以及高血糖狀態導致的胃腸道功能紊亂等來解釋，而忽視了潛在的疾病。因此，對于無糖尿病病史、血糖升高但并無明顯“三多”癥狀、短期內體重下降明顯的老年人，在考慮糖尿病的同時也要排除胰腺癌的可能，待到出現腹痛、腹脹加重、黃疸明顯時，大多數已為胰腺癌晚期。對這些患者，應及時給予上腹部CT、MRI及腫瘤標記物的檢查，并給予定期隨訪。胰腺癌合并糖尿病的治療因考慮到本身的消化道癥狀，胰島細胞功能及分化的改變，大多用胰島素治療。

本研究提示，胰腺癌患者可以出現糖尿病，這種糖尿病與2型糖尿病相比，有獨特的臨床特點，結合這些特點，有助于發現胰腺癌患者。對于高齡及消瘦的初發糖尿病患者及血糖短期惡化的糖尿病患者，應警惕胰腺癌的發生。

［1］胡瑩潔，李競.糖尿病與胰腺癌病例對照研究的Meta分析［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(4):82-83.

［2］Cartwright T，Richards DA，Boehm KA.Cancer of the pancreas:are we making progress?A review of studies in the US Oncology Research Network［J］.Cancer Control，2008，15(4):308-313.

［3］ Hippisley-Cox J，Coupland C.Identifying patients with suspected pancreatic cancer in primary care:derivation and validation of an algorithm［J］.Br J Gen Pract，2012，62(594):38-45.

［4］Chari ST，Leibson CL，Rabe KG，et al.Probability of pancreatic cancer following diabetes:a population-based study［J］.Gastroenterology，2005，129(2):504-511.

［5］Fisher WE.Diabetes:risk factor for the development of pancreatic cancer or manifestation of the disease［J］.World J Surg，2001，25(4):503-508.

［6］Meisterfeld R，Ehehalt F，Saeger HD，et al.Pancreatic disorders and diabetes mellitus［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2008，116(Suppl 1):S7-S12.