頻發房性期前收縮患者阿托品試驗結果的判斷

陳舒，葉煥文

(廣東省中醫院心電圖室，廣東廣州510120)

阿托品試驗主要是解除迷走神經對竇房結(SAN)的抑制作用，從而來檢測竇房結的起搏-傳出功能，以判斷竇性心動過緩屬迷走神經功能亢進還是功能低下或屬病態竇房結綜合征(SSS)。隨著臨床電生理學研究的深入，自主神經張力改變所致的竇房結、房室結(AVN)及傳導系統功能障礙逐漸被人們所認識，對SSS的診斷方法也日趨完善。

單純竇性心動過緩多由迷走神經張力過高所致，阿托品試驗多為陰性，SSS則由于竇房結發生了器質性病變，造成起搏和傳導功能異常，并隨著病情進展可引起嚴重而持久的竇性心動過緩，因此鑒別由迷走神經張力過高或SSS引起的竇緩，具有重要的臨床意義。阿托品試驗會存在一定的假陰性、假陽性，其結果并不能確定竇房結有無病變，需進一步結合臨床及電生理檢查綜合判斷。有文獻報道，經食道心房調搏測定竇房結的恢復時間的敏感性和特異性都較高，結合固有心率的測定，能更準確的評定竇房結的功能。

阿托品是膽堿受體阻斷藥，只有較大劑量的阿托品(1～2 mg)才能解除迷走神經對心臟的抑制，從而加快竇性心率[1]，阿托品的作用類似以明顯高于自身竇性節律的頻率快速起搏心房，超速抑制竇房結，當快速起搏突然停止時，正常的竇房結能較快地從抑制中溫醒過來，恢復起搏。若竇房結功能不正常，則需較長的時間才能恢復起搏。故對于推藥前后均出現房性期前收縮的患者，可以通過測量期前收縮后的代償間歇(P'P間期)間接地了解竇房結恢復的時間(SNRT)，從而判斷竇房結的功能[2]。

患者，男，63歲，體質量57 kg，因發現左側腹股溝區可復性腫物8年余入院。入院時查體:血壓125/70 mmHg，心界不大，心率為48次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，無脈搏短絀。入院時查心電圖提示:①竇性心動過緩;②房性期前收縮為下傳，呈三聯律。患者入院前曾至興寧市第三人民醫院就診，當時查動態心電圖提示:①竇性心動過緩(一過性心動過緩)，平均心率49次/min，最小心率31次/min，最大心率106次/min;②房性期前收縮(二、三聯律);③最長RR間期1.95 s擬竇性停博;④輕微ST-T改變。當時對心臟方面的相關處理未詳，今為求進一步系統治療來我院住院，現為查明心動過緩原因，以鑒別是否為病態竇房結綜合征，于2012年7月6日行阿托品試驗。患者推藥前監測心電圖提示心率為36次/min，頻發房性期前收縮，全部未下傳。推藥后心電圖提示心率為40次/min，頻發房性期前收縮，大部分未下傳，個別伴室內差異性傳導，而且用藥后P'P間期較用藥前有所縮短。推藥后第15分鐘開始出現個別的P'P間期較前10分鐘的P'P間期有所延長。

對于這種推藥前后均為頻發房性期前收縮的患者，其竇性心率難以準確估算，難以評判其是否達到阿托品試驗的陽性標準。一方面，根據經食道調搏終止室上速的原理，通過比較推藥前后的期前收縮后的代償間歇(P'P間期)，也可間接了解竇房結的恢復時間。由上述病例中測得的數據中可以看出推藥后的P'P間期較推藥前的P'P間期縮短，可見阿托品能縮短SNRT，此患者達到阿托品陽性標準，可明確診斷為SSS。其機制在于阿托品縮短竇性心律周期和心房有效及功能性不應期，使得竇性自搏率增加和竇房結周圍纖維傳導加速，增速心房內傳導，從而縮短竇房結恢復時間。

然而在推藥后第7分鐘出現個別的P'P間期較前有所延長，出現這種情況可能與阿托品在用于某些竇房結功能不全病人時，自相矛盾地延長SNRT或產生短暫的房室結心律有關。阿托品對SNRT的這種矛盾作用可被其通過改善竇房傳導作用所抵消，用阿托品后進入竇房結的刺激頻率增加，故竇房結本身被抑制而產生反作用，阿托品對竇房結的反作用也可能系竇房結內存在隱匿傳導或更改傳導所致。此外也與竇房結恢復時間的縮短有關，SNRT縮短從另一側面也反映竇房結周圍纖維的不應性增加，使調搏的心房激動較少能進入竇房結，造成假性竇房結恢復時間縮短。

阿托品也具有改善正常房室結傳導的功效，Akhtar等證實阿托品能改善房室結傳導，縮短房室結的有效不應期，消除房室結多徑路傳導，對希氏束以下的傳導無作用。故可見此患者在推藥后第1分鐘出現房性期前收縮伴室內差異性傳導。

此外，我們也可以通過比較其推藥后的期前收縮后的代償間歇(P'P間期)與陽性評判標準的心率折算所得的PP間期約為0.66 s，從而推斷其竇房結功能情況。推藥后第1分鐘的期前收縮后代償間歇0.72 s(P'P間期)大于0.66 s，可知竇房結的恢復時間長于根據陽性評判標準的心率折算所得的PP間期，間接反映了推藥后“竇性心率”小于90次/min，結合患者在外院的動態心電圖檢查中曾出現最長RR間期1.95 s擬竇性停博，故可明確診斷為病態竇房結綜合征。

由此可見，對于阿托品試驗前后均出現頻發房性期前收縮的患者，我們可通過比較推藥前后的期前收縮后的代償間歇(P'P間期)或者比較其推藥后P'P間期與陽性評判標準的心率折算所得的PP間期這兩個方法來評判其試驗的陽性標準，更能準確地反映竇房結功能情況。

[1]呂圭源.藥理學[M].北京:中國中醫藥出版社，2003.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2011.