顯微鏡下輸精管附睪管端側吻合術的配合及護理

郭子君

Guo Zijun（Affiliated Shengjing Hospital of Chinese Medical University，Liaoning 110004China）

顯微鏡下輸精管附睪管端側吻合術是泌尿外科領域中難度較大、極其精細的手術之一，現已成為治療附睪精道阻塞性無精子癥的主要方法之一［1，2］，具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕、術后并發癥發生率低、住院時間短等優點，同時具有術后精道復通率高，手術瘢痕小的優越性。2011年1月—2011年9月，我院實施該手術13例，經過順利，現將手術護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例行顯微鏡下輸精管附睪管端側吻合術病人，年齡29歲～41歲，平均年齡33.7歲。手術過程均順利，手術時間180min～240min，均獲臨床康復，無一例發生并發癥。

1.2 手術方法 麻醉方式為硬膜外麻醉，雙側陰囊做橫向切口，長約5cm，游離并切開附睪管，光學顯微鏡下發現精子，在接近附睪尾部處切斷輸精管，近端結扎，將遠端輸精管與附睪管采用橫向兩針套疊法行端側吻合，確保吻合口無張力，使用顯微鏡進行吻合視野更清晰，操作更方便。

2 手術配合

2.1 術前訪視 術前1d巡回護士到病房訪視病人，了解病人病情；詳細了解各項檢查結果，包括肝腎功能、胸部X線片、心電圖等有無異常。做好病人的心理護理，向病人介紹顯微鏡下輸精管附睪管端側吻合術的方法和優點以及麻醉配合方法，使病人對手術和麻醉有所了解，以消除其恐懼心理，增加安全感，以良好的心理狀態接受手術治療。病人術前禁食、禁水，術野和硬膜外麻醉處備皮。

2.2 術前物品準備 術前對常規靜脈切開或小縫合器械、顯微器械進行高壓蒸汽滅菌，顯微鏡確保性能良好。顯微鏡專用器械：顯微剪刀2把，顯微持針器2把（直頭持針器、彎頭持針器各一把），顯微止血鉗4把，兩爪小勾2把，顯微鑷子4把，20mL注射器1具，20G套管針1個，小圓刀片，尖刀片，兒外針，11－0尼龍線，6－0尼龍線，無菌顯微鏡套、9cm×10cm切口貼兩個，1 mL注射器等。

2.3 術中配合

2.3.1 病人體位 用20G套管針在右上肢建立靜脈通路，并束縛雙上肢，硬膜外麻醉后，病人取平臥位，術者站在病人右側。

2.3.2 器械護士配合 術前提前30min洗手，將手術器械按順序擺放在器械臺上，與巡回護士共同清點器械及敷料。常規消毒鋪巾后，正確連接各種儀器部件、導線，接通電源，使之處于工作狀態。用一次性顯微鏡套將顯微鏡套入，連接好照相設備。調節光源亮度，保持亮度適宜。遞術者小圓刀于左側陰囊做橫行切口，長約5cm，逐層切開至鞘膜層，將睪丸擠出切口外。遞顯微血管鉗在近附睪尾處游離約2cm長的輸精管，遞20G穿刺針穿刺輸精管，向近端推注生理鹽水檢查輸精管近端通暢。遞尖刀切開鞘膜，擠出睪丸及附睪。觀察附睪尾部質地，體部是否飽滿及頭部發育情況。從附睪尾部至頭部尋找合適附睪管，留取少量附睪組織送病理，遞顯微剪刀于附睪頭部背側剪開直徑約0.3cm的附睪包膜，遞紋式鉗尋找并游離一根較粗大的附睪管。遞顯微持針器及兩根帶雙頭針的11－0尼龍線垂直縫過附睪管壁，將針留置于附睪管壁上作為標記，兩端用皮鉗鉗夾備用，遞尖刀于兩針之間切開附睪管壁，流出少量附睪液后，用1 mL注射器抽吸附睪液，推注附睪液于載玻片上，光學顯微鏡下檢查精子數量，將此附睪管留作吻合用。在接近附睪尾部處切斷輸精管，鉗帶1號絲線近端結扎；遞顯微血管鉗在附睪表面的鞘膜下鈍性分離出隧道，將遠端輸精管從隧道內牽出。遞顯微持針器及6－0尼龍線縫合鞘膜和輸精管漿膜，固定并減少輸精管的張力。遞顯微持針器及6－0尼龍線將輸精管近切緣的漿膜與附睪包膜的切緣縫合固定4針，確保吻合口無張力。采用橫向兩針套疊法行輸精管附睪管端側吻合，使附睪管套入輸精管腔內。縫合輸精管和附睪包膜的對側切緣。常規縫合關閉鞘膜，止血滿意后，將睪丸還納陰囊內，逐層縫合。同法處理對側睪丸，術后及時清點和回收器械物品，陰囊加壓包扎。注意事項：術中器械護士需仔細檢查術中使用的11－0尼龍線、6－0尼龍線的針的完整性，防止術中針的丟失。器械護士需準備好皮鉗子以便于術中協助夾取11－0尼龍線、6－0尼龍線的尾端。另外，因手術時間長，器械護士需協助術者用生理鹽水沖洗術野，以保證操作部位的濕潤。

2.3.3 巡回護士配合 檢查儀器設備，確保其功能處于良好狀態。建立靜脈通道，一般選用20G留置針，在右上肢建立1條外周靜脈通道，接三通管，便于麻醉及術中加藥，病人取舒適平臥位，負極板貼于大腿。用約束帶妥善固定病人體位，妥善固定尿管，將顯微鏡儀器置于病人左側，調整角度，保證手術主刀及助手能同時觀察清楚。接好顯微鏡系統電源，并調節好光亮度。術中注意觀察出血量、尿量等的變化，密切注意手術進展。由于手術時間較長，巡回護士術中應定期按摩病人肢體；注意病人的保暖。并提前準備好5個或6個載玻片，方便光學顯微鏡檢查精子。

2.4 術后器械的清洗和保養 顯微鏡手術器械為高精密儀器，每次手術后將手術器械拆開浸泡于酶洗液中5min～10min，再保暖，清洗及浸泡器械時要輕拿輕放，尤其注意顯微器械尖端部位的保護，防止損壞，清洗時要注意不可用粗糙刷子等刷洗。注意清洗器械關節部位殘留的組織或血塊。清除洗滌液，最好用清水或蒸餾水沖洗所有配件，擦干、上油后放入專用器械柜內保存備用。顯微器械的尖端注意用硅膠的系尿管剪短后套在前端，予以保護。

3 討論

無精癥大體可分為兩種類型，一種為睪丸生精功能嚴重損害或喪失導致不產生精子，另一種是睪丸具有生精功能，但輸精管管道因炎癥、發育不良等病變出現堵塞，造成精液無法排出，如附睪炎、輸精管先天缺如等。在男性不育病人中有10%～15%為生殖管道阻塞所致，由附睪管堵塞所致者可通過實行輸精管附睪吻合術，使精道通暢，從而達到讓病人生育的目的［3，4］。但附睪管纖細，直徑僅200μm～400μm，以往肉眼下行輸精管附睪吻合成功率不高。隨著顯微外科的發展，借助顯微鏡進行輸精管附睪吻合，輸精管附睪吻合術后精子檢測陽性率可高達80%，病人可自然生育。顯微鏡下輸精管附睪管吻合手術為精細吻合技術。在顯微鏡下操作能清楚分辨組織結構，避免損傷血管神經導致粘連及影響輸精管蠕動，管腔對合準確縫合完善，不留置支架物，故應做為精道阻塞或損傷再通術的首選方法［5］。顯微鏡手術需大量儀器設備，這些儀器設備價格昂貴、結構精密、功能復雜，出現任何一點問題都會影響手術進程和效果，所以配合者需要熟悉和能夠使用所涉及的各種設備器械，并能排除一些常見故障，使儀器設備始終處于良好的工作狀態。器械護士要熟悉手術步驟，以便術中準確傳遞器械，傳遞時動作要輕柔、準確。同時掌握顯微鏡下輸精管注水通暢試驗，它是一創傷小而有效的遠睪段測定法，必要時可加少量染料觀察尿液排藍。巡回護士術中應密切觀察病情，適時開放靜脈通道，靜脈通路最好建立在右上肢，方便助手扶鏡頭及操作。由于顯微鏡下輸精管附睪管端側吻合術后感染的后果是災難性的，術中應盡量減少人員走動，禁止參觀或者嚴格限制參觀人數；靜脈使用抗生素，因術中靜脈輸注抗生素效果優于術前或術后預防性應用抗生素。另外，巡回護士要為保存手術資料做好錄像工作。顯微鏡器械屬精密儀器，術后清洗要仔細認真，應由專人負責妥善保管。

［1］ 萬蓬，任憑，殷月娥.顯微外科技術治療梗阻性無精子癥的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2010，27（1A）：53－55.

［2］ 鄧春華，臧志軍，佘盛飛，等.附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：340－342.

［3］ Philip S.Li，Marc Goldstein.顯微外科技術治療梗阻性無精子癥的新進展［J］.中華男科學雜志，2004，10（9）：643－650.

［4］ 郭烽，魏輝，張曉忠，等.顯微技術附睪管輸精管吻合治療梗阻性無精子癥［J］.嶺南現代臨床外科，2007，7（2）：138－139.

［5］ 陳斌，張正果，王鴻祥，等.1 027例無精子癥的精確診斷和治療體會［J］.北京大學學報（醫學版），2010，42（4）：409－412.