二期翻修術治療髖關節置換術后假體周圍晚期感染

王 振，金 毅，鄭 稼，劉 珂

(河南省人民醫院骨科 河南鄭州 450003)

髖關節置換術后假體周圍感染是一種災難性并發癥，給患者帶來巨大的生理和心理創傷，診斷及治療均比較棘手。自20世紀80年代以來，髖關節初次置換術后2 a的感染發生率始終穩定在1%左右。根除感染，恢復無痛、穩定、功能良好的人工關節是治療髖關節術后假體周圍感染應遵循的基本原則。本研究總結了河南省人民醫院骨科自2005年6月至2009年8月采用二期翻修術治療25例髖關節置換術后假體周圍晚期感染的病例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據Tsukayama等［1］于1996年提出的感染分型方法，Ⅳ型感染(即晚期感染)病人28例入選，所有患者均行曠置術加抗生素骨水泥間隔體植入術。術后1個月1例患者因胃出血死亡，2例患者失訪未行翻修術，余25例均于我院行翻修術。25例患者中，男15例，女10例;年齡38～78歲(平均62.3歲);末次置換至診斷感染間隔6月～4年2個月(平均1年4個月)。患者入院后行髖關節X線，紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、單光子反射計算機斷層掃描(ECT)檢查。X線檢查:髖臼假體松動5例，柄假體松動5例，髖臼及柄假體均松動7例。ESR增高者21例，CRP增高者23例。22例患者行ECT檢查，21例表現有髖關節核素濃聚。術中留取部分組織、膿液或分泌物行細菌培養和藥敏實驗，臨床診斷根據Spangehl等［3］提出的診斷標準，即竇道掛接膿液或3種實驗室指標異常，符合其中一項即可診斷為感染。

1.2 治療方法 沿原切口入路稍延長，切開皮膚、皮下組織，完全切除竇道，顯露髖關節假體。試行髖關節脫位，取出假體拔出困難者可行大轉子延長截骨后鋼絲或鈦纜捆綁。殘留骨水泥可小心鑿除，必要時行股骨開窗術。對于髖臼假體取出困難者，可用弧形薄骨刀貼近臼杯邊緣鑿之。徹底清創，清除炎性肉芽組織或感染性瘢痕組織。沖洗槍沖洗3 000～6 000 ml生理鹽水。在清創同時用科室自制模具取2包40 g骨水泥，按10%萬古霉素配比與骨水泥粉劑攪勻，折彎克氏針作骨架，抗生素骨水泥攪拌后置入模具中，待骨水泥固化后取出，即制成活動型抗生素骨水泥間隔器，插入股骨髓腔，關閉傷口。

1.3 術后處理 術后抗生素常規靜滴2周，后改為口服利福平、環丙沙星1月。術后3個月復查，若傷口無紅腫、竇道，髖關節無疼痛，體溫正常，ESR、CRP及ECT若兩項正常者即可行翻修術，若達不到上述標準可延期行翻修術。

2 結果

2.1 臨床療效 25例患者一期曠置術后切口均一期愈合，24例患者二期翻修術后切口均一期愈合，1例于術后7 d切口出現膿性滲出，診斷為感染。遂行清創置管沖洗3周，切口愈合。25例患者隨訪均已超過2 a，根據 Spangehl等［2］提出的診斷標準，達到感染治愈標準。

2.2 并發癥情況 本組病例在一期曠置術及二期翻修術中及術后無骨折、脫位、血管神經損傷等并發癥出現。

3 討論

人工關節假體周圍感染通常根據推測的發病時間來進行分類。Coventry［3］在1975年介紹了一種廣泛使用的方法，術后晚期感染被定義為發生于術后6個月～2 a。目前，被最廣泛認可和采用的感染分類方法，是由Tsukayama等［1］在1996年提出的，他們將人工關節假體周圍感染分為4類，而術后晚期感染(Ⅳ型)時間提前到手術1個月以后發病。本組病例采用此種分型方法，所有病例均為Ⅳ型晚期感染。

晚期感染的患者，選擇一期翻修還是二期翻修治療髖關節置換術后感染仍有爭議。Garvin和Hanssen［4］報告一期翻修成功率為82%，采用抗生素骨水泥的二期翻修成功率為 91%。Jackson和Schmalzried［5］也報告一期翻修的適應癥非常有限。因此，二期翻修被認為能夠更有效地控制感染。日本學者Yamamoto等［6］使用抗生素骨水泥占位器治療17例髖關節假體感染，平均隨訪38個月，無感染復發病例。Koo等［7］采用相同方法報告22例，僅1例感染復發。而本組的25例病例，使用抗生素骨水泥占位器治療感染，隨訪均超過2 a，無復發病例，也驗證了二期翻修仍是多數醫生公認的金標準。

二期翻修術的缺點為治療周期長，手術難度大，成本上升。本組采用了自制的模具自制抗生素骨水泥占位器。不僅保持了臀中肌張力，患者可部分負重，并可屈伸髖關節，無脫位病例，大大提高患者在曠置期間的生活質量，并且費用較商品化的Prostalic假體大大降低，降低了患者的醫療費用。影響占位器中抗生素釋放的因素，包括抗生素的類型、數量和種類、骨水泥的空隙率以及占位器的表面積。其中，抗生素必須具有熱穩定性，必須是水溶性的，能夠滲透到周圍組織，隨時間緩慢釋放并保持殺菌效果。最常用的抗生素包括妥布霉素、慶大霉素、萬古霉素。大多數的假體周圍感染涉及革蘭陽性細菌，本組25例患者我們均使用10%萬古霉素治療感染成功與此有關，但今后工作中應注意根據細菌譜適當調整。

［1］ Tsukayama D T，Estrada R，Gustilo R B.Infection after total hip arthroplasty.A study of the treatment of one hundred and six infections［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78(4):512-523.

［2］ Spangehl M J，Masri B A，O’Connell J X，et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(5):672-683.

［3］ Coventry M B.Treatment of infections occurring in total hip surgery［J］.Orthop Clin North Am，1975，6(4):991-1003.

［4］ Garvin K L，Hanssen A D.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future ［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1576-1588.

［5］ Jackson W O，Schmalzried T P.Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，38(1):101-105.

［6］ Yamamoto K，Miyagawa N，Masaoka T，et al.Cement spacer loaded with antibiotics for infected implants of the hip joint［J］.J Arthroplasty，2009，24(1):83-89.

［7］ Koo K H，Yang J W，Cho S H，et al.Impregnation of vancomycin，gentamicin，and cefotaxime in a cement spacer for two-stage cementless reconstruction in infected total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2001，16(7):882-892.