英夫利昔單抗治療強直性脊柱炎病人皮膚不良反應的觀察及護理

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關節炎、肌腱端炎和脊柱炎為特點的慢性炎癥性風濕性疾病，目前尚缺乏有效的治療藥物。傳統的改善病情抗風濕藥物治療AS的療效有限。近年來，國外使用腫瘤壞死因子α（TNF－α）拮抗劑治療包括AS在內的脊柱關節病，取得了令人矚目的療效，為AS的治療帶來了曙光[1]。英夫利昔單抗（INF）是人鼠嵌合型單克隆抗TNF－αIgG1k同型鏈單克隆抗體，它能靶定體內的TNF－α，與其特異結合，抑制它們的活性，由于INF能減輕AS的炎癥反應，有效阻止關節骨質破壞，改善關節功能，降低致殘率，在制止病情發展方面起到關鍵性的作用。我院自2008年首次開始應用INF治療強直性脊柱炎以來，受到越來越多的臨床醫生的關注和肯定，有許多AS病人接受INF治療，取得了較好的療效，但其不良反應也日益受到人們的重視。INF治療的同時可出現多種皮膚不良反應，包括急性毛囊炎脫發、皰疹樣皮膚病變、皮膚干燥、多形紅斑、多汗、皮膚過度角化、皮膚色素沉著、瘙癢、白細胞破碎性血管炎、蕁麻疹等[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月—2011年5月來我院就診的AS病人66例，均符合1984年修訂的AS紐約分類標準，并處于疾病活動期[3]。所有病人均排除急性和慢性感染（肺結核、肝炎等）、惡性腫瘤、糖尿病、多發性硬化、神經系統的脫髓鞘病變和充血性心力衰竭等疾病。其中男48例，女18例，年齡17歲～45歲，平均34歲，平均病程3.5年。

1.2 方法 66例病人均分別在第0周、第2周、第6周接受的INF靜脈輸注治療共3次，每次劑量為5mg／kg，溶于生理鹽水注射液250mL，輸液時間不少于2h。觀察并記錄治療期間所發生皮膚不良反應，針對皮膚不良反應采取相應的護理措施。

1.3 合并用藥 66例病人均聯合應用甲氨蝶呤（MTX）治療，每周口服1次，每次劑量為10mg～15mg，時間至少在3個月以上，在接受INF治療前，均未出現不良反應。

2 結果

在接受INF治療的66例AS病人中，發生與治療相關不良反 應18例（27.27% ），35例次 。其中皮膚不良反應6例（9.09%），6例次，包括瘙癢2例（3.03%），2例次；蕁麻疹2例（3.03%），2例次；皮膚潰瘍1例（1.52%），1例次；皮炎1例（1.52%），1例次。

3 護理

3.1 心理護理 INF作為治療AS的一種新藥，價格昂貴，病人對藥物療效的期望值較高，同時也存在不同程度的懷疑態度。護士重視加強對病人進行用藥依從性的教育，以免延遲用藥，影響療效。護士應當主動與病人的溝通，了解病人的心理狀況，消除疑慮情緒；并向病人說明藥物的作用及不良反應。講解應用的時間、療程安排及規律用藥的重要性；說服家屬盡可能給予經濟和感情的支持，增強病人治療信心，積極配合治療。

3.2 加強藥物的輸注管理

3.2.1 嚴格掌握配制方法及輸注要求

3.2.1.1 配制方法 ①INF為凍干粉劑，宜現用現配。配制時將每瓶100mg INF粉針劑用10mL無菌注射用水溶解待用，從250mL的0.9%氯化鈉溶液中抽出10mL液體棄去，再將溶解后的INF溶液注入0.9%氯化鈉溶液中，以防液體總量增加，而致壓力增加，導致藥液溢出造成浪費。②配制藥液時應當嚴格無菌操作，檢查藥瓶內的真空狀態，如被破壞、或溶液出現不透明顆粒、變色或其他物質，則該藥品不能使用。③為避免藥液浪費，選擇小號注射器的針頭（0.7mm）溶解藥液，防止針頭過大，破壞藥瓶橡膠蓋，使藥液外溢。④在稀釋過程中為了減少溶藥時產生過多泡沫，應通過水平劃圈的方式使注射用水沿著瓶壁緩慢注入瓶內，輕輕旋轉藥瓶，避免劇烈搖晃，嚴禁振蕩，放置5min后使藥物完全溶解，再加入0.9%氯化鈉溶液中。

3.2.1.2 輸注要求 ①用藥前先用0.9%氯化鈉溶液建立靜脈通路，避免排氣時浪費藥液。常規遵醫囑給予滴管內注入地塞米松注射液5mg，以防止過敏反應。②選擇粗直的靜脈進行穿刺，確保液體點滴通暢，無外滲后，再更換為INF溶液。③用藥后再次用0.9%氯化鈉溶液輸注，以沖凈管內殘留藥液，以求藥物用量準確。

3.2.1.3 加強臨床監護 輸注INF由經過INF輸注培訓的護士進行操作，安排病人在專用的病室完成輸液治療，1名護士負責全程監護。用藥前應詳細詢問病人過敏史及近期有無感染癥狀，用藥過程中嚴密觀察生命體征，30min測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，直至輸液結束后0.5h。同時還要注意詢問病人有無全身不適反應。

3.2.1.4 嚴格控制輸液速度 INF在輸注時應用恒速調節器控制輸注速度，開始15min，10mL／h；15min～30min，20mL／h；30 min～45min，40mL／h；45min～60min，80mL／h；60min～90 min，150mL／h；90min～120min，250mL／h。

3.3 皮膚不良反應的觀察及護理 本研究共有6例病人在接受INF治療期間出現皮膚不良反應。我們根據不良反應的癥狀不同，給予不同的處理。其中有2例病人主要表現為皮膚瘙癢，病例1發生在第1周第1次輸注INF 1h后，病例2發生在第2周第2次輸注INF 50min時，2例病人均表現為四肢、軀干皮膚瘙癢，遵醫囑給予減慢輸注速度至20mL／h，同時給予苯海拉明20mg肌肉注射，安慰病人，減少病人緊張情緒，20min后瘙癢癥狀逐漸緩解，并在規定時間內順利完成輸液治療。2例病人主要表現為蕁麻疹樣的皮疹，其中病例3發生于第1次輸注INF 1h，全身皮膚出現大小不等的風團，并融合成片，伴有瘙癢；病例4在接受第2次INF輸液治療約l.5h，前胸及下肢皮膚出現蕁麻疹伴有瘙癢癥狀。以上2例病人護士立即將輸液速度調節至初始速度，并遵醫囑給予肌肉注射苯海拉明20mg，約0.5h后皮疹消退，瘙癢癥狀消失，并順利完成用藥，輸注完畢后繼續觀察2h，病人未再出現不適癥狀。另有2例病人發生了皮膚的嚴重不良反應，病例5在第3次輸注INF第3日后出現全身皮膚棕紅色的小點，以后逐漸擴展成棕紅色的斑塊，邊界清楚，后逐漸融合成片，后累及全身，伴有脫屑、脫發癥狀，診斷為遲發過敏性反應性皮炎。確定為嚴重不良事件，收住入院后，連續5d給予靜脈輸注10%葡萄糖注射液100mL加入甲潑尼龍80mg治療后，皮疹消退約70%，5d后改為口服醋酸潑尼松50mg，每日1次，皮疹逐漸消退，脫屑、脫發癥狀好轉，后終止INF治療。病例6的不良反應癥狀主要表現為皮膚潰瘍，發生在第2次輸注INF后第2日，表現為自踝關節以下雙足皮膚發紅、腫脹及疼痛，多發水皰，隨之皮膚水皰破潰有淡黃色液體流出，有異味，其中有兩處形成約2cm×2cm大小的皮膚潰瘍，其表面覆蓋有少量膿性分泌物，周圍有壞死組織，并漸出現雙足皮膚增厚及脫皮，隨即收住入院治療，入院后給予做血、尿、便常規以及肝腎功能檢查，無異常指標。分泌物培養為大腸桿菌感染。雙足破潰處病理活檢回報為：上皮角化不全，棘細胞層增生，真皮乳頭血管擴張，內皮細胞增生，少量炎細胞浸潤，考慮慢性皮炎改變。此例病人也確定為嚴重不良事件，收住入院治療。入院后遵醫囑每日用生理鹽水清洗雙足皮膚，再給予依沙吖啶紗布濕敷30min后，再給予莫匹羅星軟膏外涂潰瘍部位。雙足皮膚增厚脫屑部位給予外涂復方丙酸氯倍他索軟膏，每日2次。并根據局部分泌物培養加藥敏試驗結果，針對性給予靜脈輸注環丙沙星全身抗感染藥物治療。1周后，病人皮膚水皰消失，脫屑明顯減少，潰瘍部位創面逐漸縮小至1.5cm×1.0cm，3周后皮膚破潰處基本愈合出院，未再繼續使用INF治療。

3.4 預防皮膚不良反應的發生 ①對護理人員進行INF藥物相關知識及輸注操作規程的培訓及考核，考試合格方可進行INF輸注治療護理工作。②用藥前認真詢問病人有無過敏史及相關的禁忌證。重點告知病人在用藥后如有皮膚瘙癢或皮疹等不適癥狀，應當及時就診，盡早處理，避免不良反應癥狀繼續加重。③為了減少皮膚不良反應的發生，每次在用藥前遵醫囑常規給予抗過敏藥物地塞米松5mg，注入滴管內。

4 討論

大多數研究均表明，INF聯合MTX治療AS病人具有起效快的特點，如規律使用可提高AS病人的功能、活動范圍及生活質量，INF成為治療AS的一線藥物[4]。但是在INF顯示良好治療前景的同時，其不良反應也日益受到關注。由于INF是TNF－α的人鼠嵌合的（含25%鼠蛋白和75%人蛋白）IgG1k單克隆抗體，AS病人對異體蛋白的反應可能會更加突出。而反復靜脈給藥可產生抗INF抗體[5]，所以在輸注過程中最常見的不良反應是輸液反應或過敏反應，主要表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、面色潮紅等。有研究提示INF的皮膚不良反應常見，臨床表現多樣，部分病例為嚴重不良事件[6，7]。本研究觀察66例接受INF治療的AS病人，發現與治療藥物相關的不良事件發生率為27.27%，與以往的報道基本一致，其中皮膚的不良事件發生率為9.09%。嚴格掌握用藥適應證，加強病人用藥前的宣教指導，嚴格按照藥物操作規程進行操作，做好藥物輸注過程中的不良反應，尤其是皮膚不良反應的觀察及護理，可以有效預防和減少不良反應的發生，對于提高臨床療效具有重要意義。

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