重癥食管胃靜脈曲張出血病人的護理

食管胃靜脈曲張出血是臨床常見的急、危、重癥，是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴重并發癥，其來勢兇險，出血量大，病情危急。其臨床治療由過去的外科手術趨于現在的藥物、內鏡、介入放射和手術整體治療，強調多學科的協作[1]。因此對護理工作提出了更高要求，需要醫護人員密切配合。嚴格的護理干預和觀察能夠為醫生在確定治療方案時提供正確的臨床依據和參考意見，可以更加及時、有效地治療病人，提高治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年—2010年我科收治的重癥食管胃靜脈曲張出血病人57例，全部病人經過胃鏡或上消化道造影和彩超檢查而明確診斷。其中男43例，女14例；年齡33歲～72歲，中位年齡52.5歲；肝硬化門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血56例，病因不明1例；乙型肝炎病史47例，丙型肝炎史9例，病因不清者1例；第1次出血29例，第2次出血24例，多次出血4例；入院前行內鏡下硬化劑治療8例，套扎者3例，其余病人未作 過手術治療；肝功能Child分級：A級12例，B級37例，C級8例。

1.2 治療方法 病人入院后先建立2條以上的靜脈通路，抗休克、輸血、補充血容量治療后行三腔二囊管壓迫止血，應用生長抑素、奧美拉唑和垂體后葉素。非手術保守治療32例，根據肝功能情況施行賁門周圍血管離斷術加脾切除術25例。

1.3 結果 出血停止，病情好轉出院48例，死亡9例。

2 護理措施

2.1 呼吸道管理和建立靜脈通路 病人入院后首先迅速建立2條以上的靜脈通路以補充血容量，恢復血壓和尿排量，但是不可過量輸液，以免使容量負荷增加，導致門靜脈壓力反彈，誘發再出血[2]。輸血使血紅蛋白＞8g／L，紅細胞比容達25%～30%，但是不可過度，以免誘發出血；應用廣譜抗生素預防感染[3]。

2.2 密切監測生命體征 包括生命體征和意識的觀察，嘔血、便血的量、性狀和顏色，皮膚和末端肢體的溫度等。為醫師及時采取有效的治療手段提供依據。

2.3 內鏡下治療的護理 內鏡干預是一線治療，是主要的診斷和治療措施。方法有硬化劑注射、套扎和熱凝止血。護士要加強治療期宣教和治療后的病情觀察以及并發癥的預防護理[4]。

2.4 藥物治療 生長抑素能選擇性收縮內臟血管，明顯降低肝硬化門靜脈高壓癥肝臟的血流量及門靜脈壓力、食管胃底曲張靜脈壓力，而對肝臟血管阻力、外周血管阻力和體循環壓力等沒有明顯影響。將醋酸奧曲肽（善寧）6mg經輸液泵勻速、持續24 h泵入。護士需要預先設計好配置所需液量、濃度、輸液速度和時間。質子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑的應用。加壓素首選特利加壓素，第1天2mg，4h靜脈輸注1次，第2天1mg，4 h靜脈輸注1次。血管加壓素0.1kU／L～0.3kU／L持續24h靜脈輸注，同時使用硝酸甘油10μg／min～50μg／min靜脈輸注以減輕其誘發腦血管意外、下肢及心肌缺血的副反應[5，6]。護士在用該藥時要注意對血管的保護，不能使藥液外滲，否則能夠造成局部組織的壞死，增加醫患、護患糾紛的發生。要24h更換穿刺部位1次，30min巡視病人注射部位1次。

2.5 三腔二囊管壓迫止血 三腔二囊管雖然是一種陳舊的治療方法，但在本病的治療中仍然有著不可替代的作用，其止血效果明顯。特別是在基層醫院和沒有內鏡治療條件的醫院更是如此。護士操作前要檢查氣囊是否完整，有無破損；確認無誤后給病人利多卡因膠漿10mL含服后插管。操作期間，動作輕柔，操作迅速、準確；當經胃管抽出胃液，明確胃管已經進入胃腔后，先將胃囊充氣150mL～200mL，繼拉緊胃囊管，給食管囊充氣100mL～150mL，外部拉力為500g，然后將其固定于床頭；保持病人頭部于側位，注意吸凈病人咽部分泌物，防止吸入性肺炎的發生；一般放置不超過3d～5d；12h排空氣囊1次，每次10 min～20min，預防食管壁發生壓迫壞死，如有出血再繼續充氣；壓迫24h后放氣觀察12h～24h，如果無再出血，可以去除；應用三腔二囊管特別要注意加強氣道保護[7]。

2.6 健康宣教及心理護理 護士要向病人宣傳本病的傳染途徑和飲食注意事項。要求其加強飲食與煙酒管理，認識到飲食和出血兩者之間的相關性。告知病人不能吸煙、飲酒，盡量進食稀、軟食物或流食，避免吃干硬、難以消化和刺激性食物。食管靜脈曲張出血的病人，多已是病變中晚期，病人病情緊急、危險，且病人已經經過多次、多地醫院就診，對疾病治療困難、預后不良的情況有一定的了解。其情緒悲觀，心情緊張、失望、恐懼，害怕難以治愈和死亡。所以護士要及時進行有關病情的適當解釋，向其說明疾病的可治療性，幫助其消除對疾病的緊張、恐懼心理，樹立與疾病作斗爭、戰勝疾病的信心，避免因情緒波動而加重病情，從而能夠更好地配合臨床治療護理[8]。

3 討論

食管胃靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥最嚴重的并發癥，而且出血量大、急，病情兇險、危重，病死率高，以肝炎后肝硬化最為常見。對于食管胃靜脈曲張出血的護理研究具有重大的實用意義。在食管胃靜脈曲張出血的治療中，急癥手術風險較大，而且手術也有相應的并發癥，手術雖然近期止血效果確切，但是遠期再次出血的幾率很大，且易誘發肝性腦病和引起門靜脈高壓性胃病。故治療一般以非手術治療為主。由于病人病情發展變化快和食管胃靜脈曲張出血治療的多樣性，現在食管胃靜脈曲張出血治療趨于多學科協作化整體治療。而對護理工作也提出了更高的要求，完善有效的護理干預和細致的觀察更加顯示出在臨床治療中的重要性。護士必須具有良好的心理素質，掌握各個階段病情變化，有扎實的護理專業知識和熟練的操作技能。做到心中有數，快速有序搶救。護理工作專業化、程序化和規范化是保證治療成功的關鍵因素。有效的護理干預和全方位的監控在食管胃靜脈曲張出血治療中具有重要的作用。

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