腎移植術后多尿期補液方式研究進展

同種異體腎移植是終末期腎病的主要治療方法之一，多尿期是腎移植病人腎功能恢復過程中的重要階段。腎移植病人圍術期環境復雜多變，及時有效地維護水、電解質平衡及營養支持治療至關重要[1]。為使腎移植術后多尿期的補液更加安全、有效、便捷，現對腎移植術后多尿期補液方式進行探討。

1 腎移植術后多尿期的定義

移植腎的血液循環建立后，約60%的病人出現多尿，每小時尿量600mL以上。由于病人術前有不同程度的水、鈉潴留，血尿素氮增高引起的滲透性利尿，術中使用甘露醇和利尿藥，以及供腎因為低溫保存而影響腎小管的重吸收功能等原因造成的移植腎這一異常排尿情況稱為多尿現象。此現象多出現在術后24h內，所以稱為腎移植術后多尿期[2]。

2 腎移植術后多尿期補液的重要性

腎移植術后多尿期是大多數接受腎移植手術的病人術后必經的一個階段，病人術后尿量峰值主要集中在手術后24h內，可達數千甚至上萬毫升。多尿期大量電解質隨尿液丟失，若處理不當，會引起電解質紊亂和嚴重脫水等并發癥，甚至危及病人生命。腎移植術后早期電解質的調節是提高腎移植病人存活率的重要環節之一[3]。

2.1 補液原則 嚴格把握“量出為入”的原則[4]，同時考慮到體表蒸發和呼吸蒸發等丟失液體量，視病房溫度適當調節。保持出入量基本平衡，嚴密觀察病人的病情，是平安度過多尿期的關鍵。維持多尿期尤其是峰值期間移植病人循環血量和血壓穩定；多尿峰值期在保證循環血量充足的情況下，移植病人的血壓對尿量有明顯影響，由于早期腎小球灌注壓的調節尚未建立，移植腎主要依靠病人平均動脈收縮壓維持腎臟血流灌注[5]。同時，注意預防代謝性酸中毒，由于缺血性－再灌注損傷、急性排斥反應及環孢素的腎毒性等，使得短期內移植腎臟的碳酸氫鈉緩沖系統的再生能力恢復不足，主要表現為腎小管性酸中毒，需及時予以糾正[6]。腎移植病人多尿期應規律、及時補充水及電解質，適當的營養支持有助于吻合口愈合，尿量穩定后仍應預防代謝性酸中毒。

2.2 補液量 腎移植術后多尿期補液總量應考慮到以下因素：術后非顯性失水量（一般30mL／h～60mL／h）；顯性失水量包括尿量及各種引流量、第三間隙造成的體液減少、腎移植手術中血容量的喪失[1]。高振利等[2]認為，尿量＜200mL／h時補液量等于尿量；尿量為200mL／h～500mL／h時補液量等于尿量的70%；尿量＞500mL／h時補液量等于尿量的50%。段萬玲等[7]認為，當尿量大約500mL時可減少100mL；大于1000 mL時減少補液200mL，當24h尿量＜5000mL時，24h的出入量之差應盡量控制在500mL左右；當24h尿量＞5000mL時，24h的出入量之差應盡量控制在1000mL左右。姜旖菲等[8]認為24h出入量之差應控制在病人體重的1／30～1／35（1000mL～1500mL）以內。臨床上應視血壓及心率的變化分析血容量的充足與否，靈活掌握補液量。為保證水、電解質相對平衡，及時補充過度丟失的成分，每日抽血監測電解質指標，必要時隨時檢驗。

2.3 補液種類 腎移植術后多尿期病人水電解質平衡的維護，即輸液方案的制訂一直備受關注，不同腎移植中心存在差異[2，7－10]。劉奉玲等[9]制定了不同的“腎移植術后多尿期循 環輸液表”等。綜合多項研究表明，補液種類大致相同，主要為葡萄糖溶液和乳酸鈉林格氏液，其他包括平衡液、10%葡萄糖、生理鹽水、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉，如有病情變化，根據實驗室檢查結果隨時調整輸液種類及順序。為預防腎小管性酸中毒，維持水、電解質的穩定，補液中要包含1g～3g鉀離子，125mL碳酸氫鈉[11]。由于手術應激及腎移植術后大劑量激素沖擊治療，病人血糖會出現一過性的升高，應在循環補液的葡萄糖中按1∶4或1∶3的比例加入胰島素，減輕胰腺負擔，保持血糖穩定[12]。張曉萍等[10]采用果糖替換葡萄糖，為糖尿病腎病病人輸液時，無需在葡萄糖注射液中加入胰島素，安全有效。抗生素和免疫抑制劑等治療用藥應另外配制液體輸入。

2.4 補液順序 傳統的補液順序是將液體按醫囑順序逐瓶輸入。劉奉玲等[9]按照腎移植術后多尿期補液順序表進行補液，每個循環輸入12瓶125mL～500mL容量不等的溶液。在臨床工作中，根據病人的病情變化及實驗室結果隨時調整輸液種類及順序。

2.5 補液方法 腎移植術后多尿期補液時，因為輸液量大，需2個～4個血管通路進行補液。由于補液速度較快，需頻繁更換輸液瓶，不僅加大了工作量，導致病人擔心輸液瓶滴空而精神緊張，不利于術后早期康復，同時增加了細菌感染機會[7]。段萬玲等[7]以傳統方法為參照，將液體混合配制成離子濃度和滲透壓適應病人移植腎功能恢復的大容量（約4L袋）袋狀液體（腎移植營養液），這種大容量腎移植營養液的應用克服了傳統補液的不足，減輕了護士工作量，離子濃度適于病人移植腎功能的恢復，減少了細菌和微粒污染的機會，降低空氣進入病人血管的危險，減輕了病人的心理負擔，促進了腎移植術后護理的完善。我科采用3L袋經輸液泵輸液，能夠準確控制輸液速度，使液體及藥物速度均勻、用量準確并安全地進入病人體內發生作用，且可嚴格貫徹“量入為出”的原則。

3 多尿期補液的護理

3.1 監測生命體征 腎移植多尿期大量補液，速度與量掌握不好，極易發生脫水、水腫甚至水中毒。因此，在輸液過程中應嚴密監測生命體征及中心靜脈壓，術后血壓以不低于病人術前基礎血壓為宜。輸液量過少，脫水量超過體重的6%以上，心率和脈搏都會增快，若晶體液輸入太多，可導致血漿和白蛋白失衡，心率也會增快[13]。

3.2 注意病人有無脫水和水腫 注意觀察和詢問病人口渴程度，觀察皮膚彈性、眼眶是否凹陷以及有無水腫等，以防止脫水或水腫。

3.3 指導病人進行自我監測 應用腎移植病人自我監測表，包括一般生理狀況和出入量記錄表兩部分。一般生理狀況包括體溫、血壓、體重等；出入量記錄表包括各時間段的尿量、靜脈入量、口入量、引流量等。腎移植病人自我監測表的應用可直觀地反映病人的狀況，使得腎移植病人能夠盡快地熟悉術后疾病管理的知識，提高病人對疾病的自我管理能力，動態掌握病情變化的信息，出現問題可及早干預，提高了臨床護理質量，提高了病人滿意度。

4 小結

腎移植術后多尿期大量快速補液時采用大容量袋裝營養液的離子濃度適于病人移植腎功能的恢復，減少了細菌和微粒污染的機會，降低了空氣進入病人血管的危險，減輕了病人的心理負擔，并大大減輕了護士工作量，促進了腎移植術后護理的完善。3L或4L袋補液，采用輸液泵泵入能夠準確控制輸液速度，使液體及藥物速度均勻、用量準確并安全地輸入，這種簡便、恰當、合理的補液方法使醫護人員能從容有序地進行補液治療。當然，輸液過程中要隨時關注電解質濃度的變化[14]，當出現離子濃度過高時，要果斷決定3L或4L袋是否繼續應用，避免出現嚴重電解質紊亂情況發生。若不通過3L或4L袋補液，護理人員應全面掌握每日補液總量，按計劃遵照一定順序交叉輸入，避免短時間單純輸入某類液體導致水、電解質平衡紊亂及酸堿平衡失調。

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