心源性暈厥患者56例動態心電圖分析

李麗

暈厥是一組病因極為復雜的臨床征象，以心源性暈厥最為嚴重，而復雜且嚴重的惡性心律失常是心源性暈厥的主要原因之一。動態心電圖已成為心源性暈厥的重要檢查手段，本文回顧分析了臨床上懷疑為心源性暈厥的56例患者的動態心電圖結果，旨在探討心源性暈厥的病因及24 h動態心電圖檢測在診斷心源性暈厥的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2008年2月～2011年7月門診及住院患者56例，男30例，女26例，年齡15～76歲。所有患者均有1次或多次暈厥，經病史、常規心電圖、腦電圖、心臟彩超、CT等檢查未發現暈厥的直接原因，臨床上懷疑為心源性暈厥，檢查前1周停用抗心律失常藥物。

1.2 方法 采用美國Century3000型12導同步動態心電圖分析系統，連續記錄24 h心電圖，檢測中患者日常活動不受限，囑患者及家屬協助詳細記錄生活日記，準確記錄暈厥發生的時間。診斷標準采用郭繼鴻、張萍主編的《動態心電圖學》的診斷標準［1］。

2 結果

持續性竇性心動過緩伴竇性停搏15例，暈厥4例;竇房阻滯10例，暈厥2例;房室傳導阻滯7例，暈厥2例;反復發作短暫房顫9例，暈厥1例;房顫伴長R-R間期3例，暈厥1例;陣發性室上性心動過速3例，暈厥1例;陣發性室性心動過速5例，暈厥2例;單純房性早搏/室性早搏4例，無暈厥; 56例患者的動態心電圖檢查中，與檢出心律失常發作時間一致的暈厥13例(23.2%)。此13例中10例與緩慢心律失常有關，經動態心電圖診斷提示病態竇房結綜合征8例;3例暈厥與快速心律失常相關。13例暈厥患者中，發生心室停搏＞3.0 s，共25次，其中10次發生暈厥;而心室停搏＜3.0 s 150次，均未發生暈厥。二者相比差異有統計學意義(P＜0.01)，說明發生暈厥與R-R間期＞3.0 s有明顯相關性。

3 討論

暈厥是臨床中常見的一種綜合征，依據病因及發病機制的不同可分為血管性、心源性、腦源性、血液成分異常性等幾種原因。心源性暈厥是由于心排出量急劇減少，導致急性腦缺血所引起的暈厥，是暈厥中預后最為兇險的一類。一般心臟供血暫停3 s以上，可發生近似暈厥即一過性黑蒙，肌張力降低，但不伴意識喪失，5 s以上可發生暈厥，超過10 s則發生抽搐(阿-斯綜合征)甚至猝死。引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變三類。心律失常是心源性暈厥中最常見的原因，包括緩慢性心律失常中的病竇綜合征、房室傳導系統疾病;快速性心律失常中的陣發性室上性心動過速、陣發性室性心動過速;遺傳性綜合征;起搏器功能不良;藥物的促心律失常作用等。

緩慢型心律失常是引起心源性暈厥的常見病因，監測結果顯示10例暈厥與緩慢型心律失常相關，此類心律失常引起暈厥可能是由于心臟停搏時間過長，心輸出量明顯減少致腦部缺血缺氧。病態竇房結綜合征是引起緩慢性心律失常的主要原因，病態竇房結綜合征是由于冠心病、心肌病、心肌炎等原因引起的竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現如嚴重而持久的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征、雙結病變等，均易發生暈厥。病態竇房結綜合征患者中有40%出現近似暈厥或暈厥發作，病態竇房結綜合征發生緩慢心律失常是導致心臟性猝死的重要原因之一［2］。本資料8例患者經動態心電圖診斷提示病態竇房結綜合征，最后安裝起搏器，預后良好，不再出現暈厥。暈厥發作和無暈厥發作病例，R-R間期差異性有顯著性，提示緩慢性心律失常在暈厥中更常見，動態心電圖檢測到長R-R間期＞3.0 s時應考慮引起暈厥的可能。快速心律失常也可以引起心源性暈厥的發作，本資料有3例患者暈厥與快速心律失常相關，其中陣發性室性心動過速2例，預激綜合征并發陣發室上性心動過速1例，此類心律失常引起的暈厥考慮是嚴重的快心室率導致心臟舒張充盈障礙和心搏量的降低，從而導致低血壓發生一過性腦供血不足。其中陣發性室性心動過速引發暈厥較常見，而且可能發生猝死，90%左右的室速合并器質性如冠心病、心肌病、先心病和致心律失常右室發育不良，以及長Q-T綜合征、電解質紊亂、二尖瓣脫垂、藥物中毒等，10%患者無心臟病為特發性室速［3］。本資料2例患者室性心動過速均合并冠心病。

心源性暈厥病情重，預后差，常為猝死的前奏或組成部分，輕者引起阿-斯綜合征發作，重者導致死亡，1年病死率可高達18%～33%［4］。診斷或排除心律失常性暈厥的最好方法是在典型癥狀出現時能記錄到相應的心電變化。由于暈厥發生的時間短，常規心電圖檢查難以捕捉到與暈厥相關的心律失常，而12導聯動態心電圖具有安全性、長時性，能大大提高發作時的檢出率，對由于惡性心律失常引起的心源性暈厥的診斷有定性的價值，對部分器質性心臟病的診斷有參考作用。但由于檢查時間受限，出現陰性也不能完全排除心源性暈厥者，應行多次檢查或行進一步檢查。

［1］ 郭繼鴻，張 萍.動態學心電圖［M］.北京:人民衛生出版社，2003:99-140.

［2］ 李廣平.緩慢性心律失常與猝死［J］.臨床心電學雜志，2007，16 (5):344-347.

［3］ 張文博，徐文香，李翠香，等.心源性暈厥的新近觀點［J］.濱洲醫學院學報，2005，28(6):4315.

［4］ Farwell DJ，Sulke AN.Does the use of a syncope protocol improve the investigation and management of syncope［J］.Heart，2004，90 (1):52.