連續(xù)性腎臟替代治療在危重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理

李保莉

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是利用對流原理，將血漿中的多余水分及代謝產(chǎn)物持續(xù)而緩慢地超濾出來，同時補(bǔ)充置換液，保持電解質(zhì)及酸堿平衡，可清除循環(huán)中炎癥性細(xì)胞因子及毒物等，對血液動力學(xué)影響小，能保持心血管功能的穩(wěn)定［1］。適用于急性腎功能衰竭、嚴(yán)重心衰、重癥胰腺炎、成人呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等患者，臨床療效評價日益被肯定。我院ICU 2009年7月～2011年2月采用CRRT搶救ICU危重癥患者23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年7月～2011年2月實(shí)施CRRT的患者23例，其中男15例，女8例，年齡20～88歲。其中由各種原因所致急、慢性腎功能衰竭9例，重癥胰腺炎2例，重癥肺炎ARDS 5例，其他各種原因所致MODS 7例。23例患者共行CRRT 61次，平均2.6次/例，每次時間在12～50 h。

1.2 方法 (1)血管通路:根據(jù)病情需要，給予股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，均采用12Ga單針雙腔靜脈置管，建立血管通路。(2)設(shè)備與材料:使用prismaflex機(jī)器，配套管路M100，置換液采用青島華仁藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換液2L/袋，透析液采用百特公司生產(chǎn)的透析液(乳酸鹽堿－G1.5%)2L/袋。置換液具體成分可根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡情況做適當(dāng)調(diào)整，原則是電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分。如果患者血乳酸高，則需自配置換液。(3)操作方法:肝素300 mg加入生理鹽水3 000 m中預(yù)沖管路，正式運(yùn)行后肝素4～10 mg/h持續(xù)泵入，對高危出血患者采用無肝素抗凝。治療模式常選用CVVHDF(連續(xù)床旁靜脈－靜脈血液透析濾過)，血液流速設(shè)置為150～300 m l/min。PBP流速設(shè)置為500～1 500 m l/h，透析液流速為500～1 000 ml/h，脫水量為40～500 ml/h，置換液流速500～1 000 ml/h。在動脈端連接三通接置換液沖洗管路及濾器q1h進(jìn)行，每次100～150 ml。

2 結(jié)果

本組23例患者行CRRT治療期間，生命體征基本穩(wěn)定，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。16例痊愈或好轉(zhuǎn)，3例因多臟器功能衰竭而死亡，4例因經(jīng)費(fèi)原因自動出院。死亡3例患者均為MODS患者，經(jīng)CRRT治療后，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂較CRRT前有所改善，但終因原發(fā)病極其嚴(yán)重不能控制，多臟器衰竭不能逆轉(zhuǎn)而死亡。

3 護(hù)理與體會

3.1 一般護(hù)理 CRRT治療期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、體溫、呼吸等變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況。密切觀察患者神志、意識的變化。因CRRT時間較長，注意選擇合適的體位，在病情允許、不影響血流量的情況下，定時給患者翻身、按摩，使用氣墊床，以防壓瘡發(fā)生，清醒患者應(yīng)重視心理護(hù)理，做好解釋以取得患者配合。

3.2 血管通路的管理 維持深靜脈導(dǎo)管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。本組23例患者有18例采用股靜脈置管，5例頸內(nèi)靜脈置管。置雙腔管時嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，穿隔離衣，鋪無菌大單，縫線固定。每日用洗必泰或碘伏消毒穿刺處，消毒范圍直徑＞7cm［2］，更換無菌透明貼膜，注意觀察置管處有無滲血、腫脹等。封管時用肝素鹽水正壓封管，接尤賽接頭。使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素液棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流通暢后方可行CRRT。

3.3 及早發(fā)現(xiàn)血濾器凝血征象，保持管道通暢 患者行CRRT治療時應(yīng)有專人護(hù)理，注意勿使血濾管路扭曲、受壓，上機(jī)前要注意檢查各管路夾子是否打開。將排氣室內(nèi)血液調(diào)整在2/3～3/4水平，既可觀察血流量，又能確保捕捉空氣。在CRRT過程中發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響CRRT效果，甚至被迫終止CRRT。凝血的主要原因?yàn)楦嗡赜昧坎蛔慊蜓髁坎蛔愕?。因此，在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察濾器兩端血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，血濾管路內(nèi)有無血液分層，跨膜壓有無進(jìn)行性升高等。當(dāng)出現(xiàn)跨膜壓升高的報(bào)警或觀察到濾器出現(xiàn)條紋、變黑、血濾管路中有血凝塊時，提示血濾管路凝血，適當(dāng)加大肝素用量，根據(jù)循環(huán)情況及患者全身情況調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速。血濾器和管路中的空氣也引起凝血的重要因素之一，因此在管路預(yù)沖洗過程中，將血濾管路及濾器進(jìn)行逐漸排氣，達(dá)到最大的透析面積。本組有3例患者在行CRRT 12 h后出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警，提示“濾器開始凝血”，TMP在240 mmHg左右，經(jīng)過加大沖洗量、增加PBP量、調(diào)整肝素用量等措施，2例好轉(zhuǎn)，機(jī)器繼續(xù)運(yùn)行，1例重新更換新的配套管路。

3.4 及時處理機(jī)器報(bào)警 報(bào)警時血泵可能停止轉(zhuǎn)動，管道內(nèi)血液不流動而易形成血凝塊，因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)報(bào)警找出原因。如出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警，提示為“輸入端極端負(fù)值”表示為動脈端采血不良，主要由于患者劇烈咳嗽、翻身、煩躁不安導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管的位置偏移，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，調(diào)整導(dǎo)管的位置，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以恢復(fù)正常血流量;如提示為“濾器開始凝血”，應(yīng)加大沖洗量;如提示為“置換液已空”、“透析液已空”或“廢液袋已滿”，應(yīng)及時給予相應(yīng)的處理。更換置換液時注意將空氣排凈。如未及時調(diào)節(jié)排氣室，靜脈端不慎進(jìn)入空氣，機(jī)器自動停止運(yùn)轉(zhuǎn)，用注射器抽出氣泡，血液回流到排氣室，擰緊連接處，調(diào)節(jié)排氣室液面機(jī)器才能繼續(xù)運(yùn)行。盡早發(fā)現(xiàn)報(bào)警及時處理可有效維持CRRT體外循環(huán)的通暢。本組有3例患者在行CRRT治療時未考慮血液濾過對鎮(zhèn)靜藥物濃度的影響，造成鎮(zhèn)靜程度不足，患者煩躁不安，機(jī)器不斷報(bào)警，經(jīng)過調(diào)整鎮(zhèn)靜劑，患者體位擺放合適，機(jī)器報(bào)警消失。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

3.5.1 出血 作為一種持續(xù)性的體外治療，CRRT通常需要持續(xù)的抗凝，這樣就會增加出血的風(fēng)險。在行CRRT時密切觀察患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血及術(shù)側(cè)肢體的血運(yùn)、皮膚溫度、顏色等情況，并監(jiān)測PT和APTT，以便及時調(diào)整抗凝劑的用量。每次CRRT結(jié)束后用肝素鹽水(肝素含量12.5單位/毫升水)20 ml正壓封管，再次使用前要充分回抽置管內(nèi)的肝素液，避免因大量肝素進(jìn)入患者體內(nèi)而引起出血。對有出血或有潛在出血危險的患者在行CRRT時我們采用無肝素法，無肝素化床旁CRRT是搶救危重癥患者在高危出血和出血期間的一種行之有效的血液凈化法，同時增加前稀釋置換液流量［3］。本組有2例在使用肝素10 mg/h抗凝時患者出現(xiàn)血尿、氣道內(nèi)出現(xiàn)血性痰、靜脈置管處滲血明顯，及時通知醫(yī)生，停用肝素，靜脈給予魚精蛋白，1例出血停止，CRRT繼續(xù)運(yùn)行，1例仍有出血，停用CRRT。

3.5.2 低血壓 CRRT是一種連續(xù)性的治療方式，能緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，血容量波動小，血漿滲透壓下降緩慢，具有較好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性［4］。但危重癥患者普遍存在血液動力學(xué)不穩(wěn)，CRRT開始時易發(fā)生低血壓。低血壓可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭和腎血流量減少，加重腎臟損傷［5］。在超濾開始時速度宜慢，血流量和濾出量緩慢增加，根據(jù)體內(nèi)水潴留的情況選擇超濾指標(biāo)，準(zhǔn)確地獲取血流動力學(xué)指標(biāo)。嚴(yán)格記錄出入液量，配合醫(yī)生調(diào)整CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)速率和靜脈輸液量，濾出的速度根據(jù)血壓、中心靜脈壓、水潴留的情況和輸液的量和速度來調(diào)控，有效維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。如出現(xiàn)血壓降低，可給予降低血流速，加快補(bǔ)液速度，必要時使用升壓藥。本組有2例患者在實(shí)施CRRT前血壓低，去甲腎上腺2.4 mg/h靜脈泵入維持血壓正常，但在CRRT開始30 min后血壓下降，立即加快補(bǔ)液，調(diào)去甲腎上腺4.0 mg/h靜脈泵入，血壓維持正常。

3.5.3 低體溫 血濾管路中可容納110～200 m l血液，這些血液需要在體外進(jìn)行循環(huán)，并且大量置換液和透析液進(jìn)入體內(nèi)，可降低血溫。低體溫直接影響患者的凝血功能和血液動力學(xué)的穩(wěn)定［6］。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化及體溫下降的幅度，觀察末梢循環(huán)溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。本組患者行CRRT時置換液加溫器溫度設(shè)置在38℃～43.5℃，必要時加蓋棉被，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，無1例發(fā)生體溫過低。

總之，ICU中的危重病患者病死率很高，CRRT已經(jīng)成為重要的輔助治療手段。CRRT有很多優(yōu)點(diǎn)，包括改善血流動力的穩(wěn)定，完美的清除多余的水分和溶質(zhì)，清除炎癥介質(zhì)預(yù)防膿毒癥。但是CRRT也不是萬能的，對患者的預(yù)后并不起決定性的作用，還要結(jié)合其他的治療手段綜合治療。ICU的護(hù)理人員必須精心的護(hù)理，嚴(yán)密的監(jiān)測才能更好的保證CRRT順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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