循證護理在鼻內窺鏡手術老年患者圍手術期護理中的應用

張 婷，李曉靜

循證護理(EBN)是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經驗、患者需求相結合獲取實證，作為臨床護理依據的過程，是護士慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據，結合護士的專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和意愿，三者結合，制定出適合患者實際情況的護理計劃，提供相應的護理措施［1］。老年患者由于自身生理功能的退行性變化，適應能力下降，存在特殊的心理反應，圍手術期往往情緒悲觀，態度消極，增添了手術的復雜性和風險性。因而老年手術患者這一特殊群體越來越受到全體醫護人員的關注，如何改善這一特殊群體的生活質量、最大限度地幫助老年患者安全度過手術期、提高手術治愈效果、提高自身戰勝疾病的信心和能力就成為了護理工作重點。我科將循證護理應用于老年患者鼻內窺鏡手術圍手術期護理中，用以提高老年患者對手術前后各項問題的應對能力，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

2010年6月～2011年4月收治93例老年患者，男60例，女33例，年齡64～87歲，平均年齡74.9歲。其中鼻竇炎62例，鼻息肉31例;單側病變16例，雙側病變77例，所有患者均有鼻塞、流涕，部分有頭痛和嗅覺減退等癥狀。麻醉方式均為全麻。患者手術前后均意識清楚，能口頭表達自己的感覺和需要。手術后均采用無痛止血海綿填塞鼻腔72～96 h，取出海綿后均給予鼻腔換藥和沖洗。術后隨訪6個月，有82%的患者堅持隨訪2～5個月，鼻息肉患者80%自覺鼻塞明顯好轉。

2 護理方法

依照美國高級護理實踐中心“循證護理實踐程序”——循證問題、支持、觀察、應用4個連續性過程［2］，成立了護理小組，成員有護士長1名，責任組長1，名，護士3名。

2.1 確定問題 了解老年患者在手術圍手術期間患者存在的護理問題，通過交流針對手術患者的需求提出鼻內窺鏡手術圍手術期護理中的重點、難點問題。找出圍手術期患者必須解決的問題，于患者交流，確認其不同的需求，確定問題依據需求提出護理問題。根據患者不同的需求，各位護士在護理工作多年來遇到的各種護理問題，從這些問題中篩選出教科書上沒有具體解決措施，根據以往經驗又不易解決的問題，作為循證問題，如心理因素、社會支持、生活習慣、文化程度、健康宣教等。

2.2 循證支持 信息查詢與經驗評估，首先針對所提出的重點、難點問題，查詢相關專科護理文獻數據庫，將國內外相關信息進行篩選、分類和匯總，找出于老年患者圍手術期護理問題有關的可利用信息，其次對同前本科室解決這些重點、難點問題所掌握的方法進行經驗總結和評價。

2.3 臨床觀察 將經過循證支持階段獲得的最好的證據，應用在小范圍內指導臨床護理決策并設計正確的觀察方法［3］。將護理小組因人制宜總結的各項護理問題逐項打印，分發給每位護理組成員，按照文件內容指導護理工作。

2.4 循證應用階段

2.4.1 心理護理 針對老年患者的年齡、具體心理問題做好細致的心理疏導。有反復多次手術史的患者，常有恐懼心理;老年患者因自身血管彈性差或動脈硬化、精神緊張易引起血壓升高。應評估患者的心理狀況，根據年齡、文化程度、性格特點等進行術前教育。不僅從手術目的、意義、安全性、如何配合手術等方面進行宣教，還請有此經歷的患者現身講解等，使患者易懂、易接受，增強患者對手術的信心。老年患者更應講明長期鼻塞的危害性，手術可以提高其生活質量。

2.4.2 術前準備 (1)了解病史與既往史:老年高血壓、糖尿病患者，應常規監測血壓、血糖，如有高血壓者在術前使用降壓藥將血壓降至正常范圍，建議其術前晚及術晨排便，以免術后排便時屏氣引起鼻出血;糖尿病患者，應將血糖控制在8.3 mmol/L以下。(2)具體措施:術前3日常規使用抗生素和止血藥、予抗生素漱口水漱口，術前1日修剪鼻毛及剃胡須。術前30 min給予鎮靜劑。全麻手術者按全麻術前準備，術前6～8 h禁食、水。

2.4.3 術后護理

2.4.3.1 全麻患者的護理 患者應注意保持呼吸道通暢，意識清醒者囑自行吐出分泌物和血液，意識不清者要使用負壓吸引吸出咽部的分泌物和血液。由于患者年齡較大，合并有一些慢性疾病，如:高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等心腦血管性疾病。所以嚴密觀察病情變化，患者術后回病房，首先要注意監測生命體征，高度重視心血管功能變化，予持續心電監護和低流量氧氣吸入，術后6 h內每1 h測脈搏、血壓1次，若發現血壓升高，心律失常或患者主訴心前區不適，及時報告醫生，并隨時做好搶救。術后6 h去枕平臥位，6 h后取半臥位以減少頭部血流量，減少出血，并有利于鼻腔分泌引出。術后12 h內可行鼻額部冷敷，以減少疼痛和腫脹。

2.4.3.2 心理護理 告訴患者麻醉效力消失后可能會有輕微的疼痛，術后2日內鼻黏膜會有反應性腫脹，鼻塞可能比術前還要嚴重，術腔上皮化至少需要1個月，在此期間鼻腔有結痂和少許分泌物是正常的。

2.4.3.3 鼻衄的觀察護理 囑患者將口中的液體吐出來，不要吞咽，注意檢查咽后壁有無新鮮血液。若出血較多時應立即報告醫生，采取加壓填塞止血及應用止血藥物。如患者有打噴嚏，可遵醫囑給予氯苯那敏4 mg tid口服。所有病例均采用無痛止血海綿填塞，僅有1例出現大出血現象，后經再次填塞后止血。

2.4.3.4 配合醫生進行鼻腔換藥 術后鼻腔的換藥對手術成敗關系重大［4］。無痛止血海綿應在術后3～5 d取出，以免造成出血過多，如果出血過多，可以用1%麻黃素棉片收斂鼻腔黏膜止血。抽海綿后1周，每天用布地奈德鼻噴劑噴鼻，以收斂鼻腔，清除鼻腔結痂，并配合鼻腔沖洗，以防術腔粘連、竇口閉塞。部分老年患者在取出海綿時會出現面色蒼白、出冷汗、甚至昏厥等休克癥狀，此時應立即平臥或就地平放，大多可在短時間內恢復，但糖尿病患者應與低血糖反應相區別。

2.4.3.5 飲食護理 由于老年人腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術后組織修復、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。為了增強患者抵抗力，指導患者掌握飲食營養知識，囑患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化藥物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以儲備能量，達到耐受手術、良好愈合的目的。

2.4.4 出院指導及隨訪 老年患者出院時做好出院指導，向患者解釋說明術后鼻腔清理和隨訪治療的重要性，是清除病變，徹底治愈鼻竇炎、鼻息肉的關鍵。應注意以下幾點:(1)自行鼻腔沖洗1～2個月，每天1次，用生理鹽水500 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg，用布地奈德鼻噴劑噴鼻，減輕水腫，加速創面恢復及上皮化。(2)鼻內窺鏡手術后要建立隨訪制度，并建立文字檔案、病歷，要求病人出院后第1個月每周復查1次，第2個月每2周復查1次，第3～6個月每月復查1次，以保證術后的良好效果。(3)囑老年患者適當加強體育鍛煉，冬春季節天氣寒冷干燥，出門要戴口罩，根據天氣變化隨時增減衣服，預防感冒，防止鼻腔疾病復發。(4)老年慢性病患者應控制血壓、血糖，合理進食，適當運動，勿挖鼻、勿用力擤鼻。術后隨診和換藥對提高治愈率、降低復發率非常重要［5］。

3 結果

經過護理小組針對每位老年患者因人制宜的精心設計和實施的循證護理方法，在隨訪時得到了老年患者的一致好評，99%的老年患者認為對于鼻內鏡術后康復知識有一定了解并能夠自行護理。

4 討論

高齡老年人生理儲備能力有限，對手術的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴重并發癥的老人。術產需要綜合多科會診意見，加強觀察，正確估計手術耐受力，警惕潛在疾病發作和及時發現加重并發癥的因素。

因老年患者(尤其是合并有嚴重慢性疾病的老年人)患病時間長、行動不便、生活質量受到很大影響，患者擔心術后自身承受不了病痛的折磨;怕得不到滿意的醫療和護理;怕由此失去家人的關心或對恢復健康感到失望，既希望通過手術來解除痛苦，又由于對手術的效果和安全性不了解，而對手術能否成功抱有疑慮。所以，應特別注重老年患者心理護理，通過積極與患者交談，用通俗易懂的語言講解手術原理及手術的安全性，并且介紹手術成功者來“現身說法”，從而解除患者的思想顧慮，使其以良好的情緒接受治療。重視患者及家屬的教育，使他們充分認識到早治療的重要性。向患者介紹手術醫生的技術及以往手術的成功率，講解麻醉效果，保證術中不會有明顯的疼痛，與家屬一起給予鼓勵和支持。

循證護理將護理研究與護理實踐有機地結合起來，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，使護士在決策中將最好的臨床研究證據應用在實踐中，提高護理人員的臨床經驗、個人技能和提高護理工作的效率。通過循證護理制定的護理措施，充分體現老年患者的愿望，貼近老年患者，使老年患者從內心主動適從，以積極的態度，自覺進行術后康復，達到減輕痛苦，提高生活質量的效果。

［1］ 李小寒.循證護理資源的獲取方法［J］.中華護理雜志，2003，38 (1):67.

［2］ 何克芝.循證護理的理論與實踐程序［J］.護理學雜志，2002，17 (12):945-947.

［3］ 李 江.循證護理的發展與展望［J］.國外雜志·護理學分冊，2001，20(11):495.

［4］ 張 梅.鼻內窺鏡手術患者的護理［J］.職業與健康，2004，9 (9):20.

［5］ 許紅芳.鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2004，4(7):13.