膝關節骨性關節炎玻璃酸鈉腔內注射的療效觀察

李朋清，朱曉娟

膝關節骨性關節炎(OA)是一種常見的膝關節推行性病變，發病原因不明［1］，患者以50歲肥胖女性多見，男女比例大約1∶2.5。臨床上OA的治療方法較多，如非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDS)、激素、物理療法、中醫中藥以及手術等，但大多治療只是短期緩解癥狀。手術治療與臨床期望尚有差距，并且潛在的風險無法完善預測與控制，致使許多膝關節骨性關節炎患者不能獲得滿意治療［2］。近年，筆者以玻璃酸鈉(HA)膝關節腔內注射治療22例患者共23膝膝關節骨性關節炎(OA)，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均為骨科門診患者，年齡41～79歲，平均年齡56歲。均自己愿意接受玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療。病程5月～13年，均攝片示膝關節骨性關節炎。疼痛程度評估，以患者語言描述進行分級。診斷均符合《骨關節炎診治指南》(2007版)膝關節炎診斷標準［3］。

1.2 治療方法 平臥患膝下稍墊高，嚴格消毒，鋪無菌單，帶無菌手套，取髕骨外上或外下或髕骨內下為進針點。進針前先以手指觸摸薄弱處，此處進針距離短，損傷組織少，并以右手拇指定一“十”字壓痕，用空注射器進入后先回抽吸，判斷關節腔內關節液顏色，清亮度，黏度。如關節液量較大于以抽盡后，換上2 m l，20 mg高分子玻璃酸鈉注射膝關節腔內，再以彈力繃帶加壓包扎。每周1次，5次為1療程，每次均應先抽盡關節液，再注射玻璃酸鈉。

1.3 觀察指標及療效評法 疼痛以患者自覺癥狀分為:無癥狀，輕度庝痛，中度庝痛，重度庝痛。膝關節腫脹:輕度腫脹或不腫脹，中度腫脹，重度腫脹。活動受限:輕度受限或者不受限，中度受限，重度受限。經治療后患者由重度轉為中度或輕度或者無癥狀;中度轉為輕度或者無癥狀以及輕度轉為無癥狀均視為改善。

2 結果

本組23膝骨性關節炎，重度庝痛3膝改善3膝;中度庝痛9膝改善7膝;輕度庝痛11膝均改善。23膝輕，中，重膝關節腫脹者全部改善。23膝活動受限情況有1膝無改善。總有效率87%。

3 討論

膝關節裝置是一特殊結構，有剛性、有韌性、有彈性，關節囊薄而松弛，但很堅韌。滑膜皺襞可防止摩擦與刺激，并能吸收震蕩。外有韌帶加強，內有半月板負重，緩沖震蕩。關節面光滑摩擦系數小，并有數支神經支配，且各神經相互吻合并重疊分布［4］。滑液［5］是由滑膜細胞分泌的透明，微黃的黏液液體，呈弱堿性。正常情況下，關節內滑液量為0.13～2 m l。滑液內含有多種細胞成分，包括一定比例的多核白細胞，淋巴細胞，單核細胞，吞噬細胞和滑膜細胞。滑液中還含有多種其他成分，如蛋白多糖，透明質酸酶及一些無機鹽。通過表面滲透作用或“泵”作用，滑液為關節內結構如軟骨，韌帶，關節內肌腱進行物質交換，提供所需營養物質，并帶走代謝產物。

滑液的黏性主要為關節的運動提供潤滑機制，減少關節面的摩擦。滑液所提供的保護機制保證了關節任何情況下的運動需要。當一些病理因素影響了滑液的量和質時，都會對關節結構的營養代謝和運動造成影響。由于滑液的特殊成分及軟骨的營養作用，近年來，有人用正常滑液作為軟骨細胞培養液的添加物之一，并取得了良好效果。

不論是膝關節結構完整性的改變，還是組織的退變增生以及滑液質和量的改變，及其動力肌和輔助結構的改變，炎癥的刺激都可以造成膝不穩和痛庝。盡管膝關節骨性關節炎病因不明。但是任何造成上述結構的改變均有可能造成膝部的骨性關節炎(OA)。膝關節骨性關節炎有很多病理改變［6］可使軟骨纖維骨產生裂縫，軟骨瓣，常伴有滑膜炎和骨贅形成，軟骨脫落形成游離體，關節面硬化，摩擦細數增大并造成軟骨塌陷，以及疼痛，常示顯著的疼痛癥狀開始，與負重有關，漸生成休息痛，由于滑膜炎關節囊粘連形成骨贅等致關節活動范圍有所減小。

膝關節骨性關節炎(OA)大多表現髕骨下疼痛，膝關節反復腫脹，關節間隙畸形。X線早期表現可能陰性，偶見髕骨上下緣骨墜增生，關節間隙改變，軟骨下骨板致密，關節緣及髁間嵴骨增生，軟骨下可見小的囊性改變。

HA是關節液及軟骨基質的主要組成成分，為非蛋白質大分子物質。關節腔中的HA由滑膜內襯細胞B型細胞分泌，它們以三種形式存在于關節腔內:與蛋白結合成HA的蛋白復合物游離于關節液中;與糖蛋白結合，黏附于關節軟骨或滑膜表面，以不定結構成的形式存在，即無定形層與蛋白糖亞單位(PGS)結合構成蛋白多糖聚合物(PGA)組成軟骨基質。玻璃酸鈉還具有參與細胞外液中電解質及水分的調節潤滑關節抗御感染參與創傷愈合等多種生理功能，對關節營養保護功能等發揮了重要作用，表現關節腔的潤滑作用覆蓋屏障及反沖應力，關節面的滑動主要依靠玻璃酸鈉，在各種疾病原因下關節腔滑膜成分及滑液成分改變致使玻璃酸含量減少，關節功能減退，軟骨腐蝕破壞產生疼痛，活動障礙。

膝骨性關節炎可導致關節腔內玻璃酸濃度等改變，軟骨破壞，導致關節生理功能障礙［7］。玻璃酸鈉又能與糖蛋白亞單位結合，構成蛋白多糖聚合物，組成軟骨基質。玻璃酸鈉能保護關節軟骨，潤滑關節腔，改善關節液，抑制庝痛，外源性玻璃酸鈉還可以改善關節腔內生物環境，促進患者自身體內合成高分子玻璃酸鈉［8］。補充外源性玻璃酸鈉可以提高滑液中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質進一步破壞，改善病理狀態滑膜生理功能，減輕關節摩擦減輕和消除疼痛，覆蓋和保護痛覺感受器［9］。使關節液繼續有潤滑性和黏彈性，改變組織間的阻力，進而改善膝關節功能。

總之，膝關節骨性關節炎以玻璃酸鈉關節腔內注射治療有一定的理論基礎，在臨床應用有一定療效，本組總改善率為87%，尤其對早中期膝關節炎效果理想。但還需要更基礎的研究，尚需要更長遠觀察，真正了解病因，進一步尋求更加科學合理的治療方法，使膝關節骨性關節炎患者能夠真正意義上獲得治療。

［1］ 葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，2001:1201.

［2］ 唐開軍，孫 勇，謝 強，等.經皮脛骨近端穿刺減壓治療膝骨性關節炎［J］.實用骨科雜志，2012，18(1):74.

［3］ 中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南［J］.中華骨科雜志，2007，27(9):793-795.

［4］ 苗 華，周建生.骨科手術入路解剖學［M］.合肥:安徽科學技術出版社，1999:423-428.

［5］ 王亦聰.骨與關節損傷［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2009:384.

［6］ 王亦聰.膝關節外科的基礎和臨床［M］.北京:人民衛生出版社，1999:539-540.

［7］ 凌沛學.透明質酸［M］.北京:中國輕工業出版社，2000:137-151.

［8］ 顧其勝，王文斌，吳 萍，等.醫用玻璃酸鈉在臨床中的應用綜述［J］.中國修復重建外科雜志，1998，12(2):124.

［9］ Amile D，Toyoguchi T，Kobayashi K，et al.Long-term effect of sodium hyalur onte(Hyalfan)on osteoarthritis progression in arabbit model［J］.Osteoarthritis Cartilage，2003，11(9):636-643.