冷療法在膝關節置換術后應用的療效及其影響因素的研究進展

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）創傷較大，術后急性期存在著疼痛、腫脹、失血等不良反應[1，2]，不僅加重病人術后痛苦，還影響康復進程。冷療法（cold therapy）是利用寒冷刺激皮膚或黏膜用以治療疾病的物理方法，在臨床廣泛應用。在英國和澳大利亞的某些醫療機構，全膝關節置換術后應用冷療法已成為護理常規[3，4]。現對冷療法的臨床應用療效及影響因素綜述如下。

1 冷療法的臨床應用療效

1.1 對術后疼痛的影響 疼痛是TKA術后早期主要的護理問題，目前多采用多模式聯合鎮痛。冷療法作為常用的輔助物理治療方法，可減慢神經傳導速度、麻痹局部末梢神經，使末梢神經敏感性降低而減輕疼痛[5]。目前研究多采用視覺模擬評分系統（VAS）、輔助鎮痛藥物的使用總量等指標來評價TKA術后不同鎮痛方式的效果。與硬膜外藥物持續泵入、口服、肌肉注射鎮痛藥物相比，冷療法在鎮痛方面不具有明顯的優勢[6，7]。

Bjrn等[6]認為，這是由于不同個體痛域差異造成的，但冷療鎮痛更符合疼痛緩解的自然進程。在Anneli等[7]的研究中，對比冰袋冷療組和硬膜外持續鎮痛組的鎮痛效果，TKA術后48h后停止冰袋冷療和硬膜外持續鎮痛方式后，硬膜外持續鎮痛組病人運動時疼痛水平有所升高，而冰袋冷療組運動時的疼痛評分隨時間進展呈持續下降趨勢。作者認為，接受硬膜外持續鎮痛的病人在接受48h的持續藥物鎮痛后，期望在停止使用鎮痛泵后依然處于無痛狀態，因此，在突然停止使用鎮痛泵后，病人主訴的疼痛程度會有反彈。

1.2 對術后傷口引流量的影響 TKA術后出血主要來源于患側肢體的髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細血管。它的特點是滲血面廣泛，電凝及結扎等方法難以止血。術后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到病人術后生命體征，同時也間接影響病人術后的康復速度[8]。冷療法可使血管收縮，血液黏稠度增加，促進血液凝固[9]。目前研究多采用傷口引流量、輸血量和血紅蛋白含量作為評價指標來評估冷療法的療效。冷療方式對傷口引流量的影響，國內外研究結果有很大差異。施娟等[8]研究顯示，冷療組術后6h內出血量為（624.8±291.0）mL，對照組術后6h內出血量為（765.3±102.5）mL，說明冷療法可有效減少TKA術后的早期出血。而國外研究結果多顯示，在減少術后失血量方面，冷療法并無顯著優勢[7，10]。John等[10]對比傷口加壓包扎與冷療兩種方式對傷口引流量的影響，冷療組48h內的傷口引流量為900mL，對照組為824mL，兩組比較并無顯著差異，而且冷療組的國際標準化比值（INR）反而顯著高于繃帶加壓包扎組，提示冷療組病人與繃帶加壓包扎組相比反而更易出血。

1.3 對術后患肢腫脹的影響 在術后早期，由于血管損傷、擴張充血、微小血栓的形成致微循環不暢，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質在局部浸潤，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發生水腫，甚至皮膚發亮產生張力性水皰。冷療法可使毛細血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血腫脹。國內外研究結果有很大差異。國外研究結果多顯示在減輕術后患肢腫脹方面，冷療并無顯著優勢[7，10]。而國內研究對冷療法在減輕患肢術后腫脹的療效均給予肯定。在饒世明等[11]研究中，術后1d～3d冷療組比對照組關節腫脹度較輕。

1.4 對關節活動度和功能的影響 冷療法可增加關節活動度，加快康復進程。Bj rn等[6]分別在術后第1天、出院時和術后第3周測量病人的關節活動度，與硬膜外鎮痛組相比，冷療組在術后第1天關節活動度改善并無明顯優勢（冷療組關節活動度為50°，對照組為51°）；出院時冷療組為75°，對照組為63°；術后第3周時冷療組為99°對照組為88° 作者認為這種顯著的活動度增長促使康復進程縮短。而在Anneli等[7，10]的研究中，在術后6周評估病人關節活動度，結果冷療對于關節主動活動度和被動活動度及關節功能的影響均不顯著。

2 影響療效的因素

Swenson等[12]認為，冷療效果的差異在于使用方法不同、應用時間不同和局部冷療溫度的不同，冷療的生理和病理作用取決于這3個因素。

2.1 冷療方法與時間 目前使用方法主要有持續冷療和間斷冷療兩種方式。兩種方式的療效及副反應尚存爭議。多位學者傾向于采取持續冷療的方式[11，13]。Stockle等[14]研究顯示，24h持續冷療可減輕33%的水腫，而間歇冷療只能減輕17%；4d持續冷療減輕70%的水腫，而間歇冷療僅減輕45%。宋國玲等[15]對60例急性外傷病人進行隨機對照研究，比較72h內持續冷療和間斷冷療的鎮痛療效，結果6h～48h持續冷療組疼痛明顯低于間斷冷療組。說明短時間冷療能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內血栓形成，從而減少局部出血。但不能有效減少局部炎癥反應的滲出。冷療結束之后，膝關節周圍溫度較高的組織會迅速向冷療部位的淺層傳遞熱量，使之升溫；而且通過神經反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉為舒張狀態，破裂的小血管可能出現二次出血，導致局部組織充血、出血，疼痛加重。而較長時間持續冷療既可有效延長小血管痙攣時間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重疼痛。因此，持續冷療優于間斷冷療，可更有效地減輕疼痛和腫脹，且研究中并未出現皮膚壞死等并發癥。郭秩含等[13]的研究也支持這一結論。但動物實驗可見，持續用冷1h后即出現10min～15min的小動脈擴張。這種機體為了組織免受損傷而產生的防御作用，轉換機體對冷刺激所產生的生理作用而出現短暫的相反作用，稱為繼發效應[16]。繼血管收縮效應后，會產生血管舒張效應，血管通透性增加，血管中的電解質和液體滲透到組織間隙，形成水腫，血管內血液濃縮黏稠，損傷的血管內皮細胞釋放促凝因子，這些凝血塊造成毛細血管血流閉塞，進而造成壞死。

2.2 冷療溫度 皮膚溫度至少降至20℃以下，關節腔內溫度才會下降[17]。冷療效果必須透過關節腔，作用到滑膜組織才能減輕手術造成的滑膜反應[18]。但過低的溫度會對皮膚及皮下組織造成損傷。當皮膚溫度冷卻到8℃～15℃時可使血管的舒縮力消失，小靜脈和毛細血管擴張，導致血流淤滯，皮膚發紺變冷。Schroder等[19]認為，持續冷療無并發癥，可能是控制皮膚溫度在10℃～15℃的緣故，而皮膚溫度低于10℃可能出現并發癥。此外，由于傷口敷料的厚度會影響冷傳導效果，冷療溫度還受傷口敷料種類的影響。Talal等[20]將樣本隨機分為傷口沒有敷料覆蓋組（A組）、用3M護理貼等薄敷料覆蓋組（B組）和棉墊等厚敷料覆蓋組（C組），在持續冷療1h后，A組患肢皮膚溫度為15℃，與初始溫度相比降低17℃，B組患肢皮膚溫度為16℃，與初始溫度相比降低15℃，C組患肢溫度為27℃，與初始溫度相比降低5℃。2h后，A組、B組溫度都為13℃，C組溫度為25℃。

綜上所述，應綜合考慮冷療方式、時間與冷療溫度對療效的影響。為避免皮膚損傷，冷療使皮膚溫度下降過低時，應適當減少冷療時間，而當冷療時間過長時，應注意保證冷療溫度在安全范圍內。

3 有待研究的問題

3.1 冷療對深靜脈血栓形成的影響 關節手術病人由于術中損傷血管、術后臥床、患肢制動、血液高凝狀態、血流緩慢等因素使深靜脈血栓發生的危險性增加。冷療可刺激血管收縮，使血流變慢，增加深靜脈血栓形成的危險性。但也有研究表明：冷療時間短時，冷效應主要作用于毛細血管，對外周大血管作用甚微，不會導致深靜脈血栓的形成[21，22]。

3.2 冷療停止指標 現有的研究對術后冷療停止時間各異。但尚未有研究闡述停止時間選擇的依據性，停止使用冷療的指標還有待研究。

4 小結

冷療法作為常用的物理治療方法，在緩解術后疼痛、腫脹、失血量、改善關節活動度等方面具有積極的作用。國內外文獻報道的療效差異性分析原因如下：國外的實驗性研究中多將冷療組與其他有確切療效的干預措施相比，冷療的療效并沒有顯著優勢；而國內研究多傾向于將冷療組與空白對照組療效相比，造成冷療療效優勢明顯。其次，由于冷療方式不同，國內外冷療的實施方式差異較大，尚無可借鑒的統一規范。總之，冷療療效確切，且與硬膜外持續鎮痛、藥物止痛等干預措施相比，冷療簡便、經濟、安全，可有效減少護理時間，降低醫療消耗。

[1] Berman AT，Geissele AE，Bosacco SJ.Blood loss with total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1988（234）：137－138.

[2] Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty，correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg[Br]，2004，86：561－564.

[3] Barry S，Wallace L，Lamb S.Cryotherapy after total knee replacement：A survey of current practice[J].Physiother Res Int，2003，8（3）：111－120.

[4] Naylor J，Harmer A，Fransen M，etal.Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia[J].Physiother Res Int，2006，11（1）：35－47.

[5] 尹志改.10%鹽水冰袋冷敷減輕膝關節置換術后關節腫痛的研究[J].護士進修雜志，2007，22（17）：1550－1552.

[6] Bj rn K，Staffan Y，Kerstin S.Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2006，21（8）：1175－1179.

[7] Anneli H，Birgitta C.Cryo／cuff compared to eidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty[J].Arthroplasty，2005，20（3）：316－321.

[8] 施娟，查孝英.改良冰敷壓迫法對人工全膝關節置換術后出血量的影響[J].上海護理，2010，10（2）：65－66.

[9] 馬如婭.護理技術[M].北京：人民衛生出版社，2002：104.

[10] John S，Maree T，Jill T.A randomized，controlled trial comparing compression bandaging and cold therapy in postoperative total knee replacement surgery[J].Orthopardic Nursing，2002，21（2）：61－66.

[11] 饒世明，蔣樂佩，鄭文嫻，等.持續性生物冰袋冷敷在全膝關節置換術后減輕關節腫痛的研究[J].現代實用醫學，2010，22（7）：821－822.

[12] Swenson C，Sward L，Karlsson J.Cryotherapy in sports medicine[J].Scand J Med Sci Sports，1996，6（4）：192－200.

[13] 郭秩含，鄭群怡，倪磊，等.膝關節術后冷敷鎮痛的效果研究[J].中華護理雜志，2008，43（9）：786－787.

[14] Stockle U，Hoffmann R，Schutz M，etal.Fastest reduction of posttraumatic edema：Continuous cryotherapy or intermittent impulse compression[J].Foot Ankle Int，1997，18（7）：432－438.

[15] 宋國玲，袁善花，楊欽娟.膝關節傷后早期冷敷鎮痛效果觀察[J].中國醫療前沿，2009，4（22）：9.

[16] 殷磊.護理學基礎[M].第3版.北京：人民衛生出版社，1986：274.

[17] Dahlstedt L，Samuelson P，Dalen N.Cryotherapy after cruciate knee surgery：Skin，subcutaneous and articular temperatures in 8 patients[J].Acta Orthop Scand，1996，67（3）：255－257.

[18] Martin SS，Spindler KP，Tarter JW，etal.Cryotherapy：An effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy[J].Am J Sports Med，2001，29（3）：288－291.

[19] Schroder D，Passler HH.Combination of cold and compression af－ter knee surgery：A prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1994，2（3）：158－165.

[20] Talal I，Grahame T.The effects of different dressing on the skin temperature of the knee during cryotherapy[J].The Knee，2005，12：21－23.

[21] 鄒艷蕾，文平清，張繼翠，等.冰敷在人工全髖關節置換后護理中的應用[J].現代臨床醫學，2010，36（1）：73－74.

[22] 袁亞娟，李穎敏，許倩.局部冰敷及石蠟療法在人工膝關節置換術后功能康復中的應用[J].全科護理，2010，8（5A）：1132－1133.