小切口有限內固定結合組合式外固定支架治療C2型肱骨骨折

李占銀，李永剛，張建寧

肱骨干骨折多見于青壯年，好發于中部，其次為下部，上部最少。肱骨骨折是四肢骨折中常見的骨折之一，其部位解剖的原因術后容易出現骨折部位延遲愈合及骨不連，神經損傷等并發癥，給臨床治療帶來了一定的考驗，需要臨床醫師熟悉解剖知識，手術操作輕柔、仔細，盡量減少對周圍軟組織的剝離。我院2010年1月～2012年1月收治的27例C2型肱骨骨折采用小切口有限內固定結合組合式外固定支架治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患者男18例，女9例;平均年齡40.6歲。按AO骨折分類［1］。開放性骨折5例，閉合性骨折22例;雙側1例;車禍外傷20例，高處墜落傷6例，重物砸傷1例;合并其他骨折16例。

1.2 治療方法 所有病例均采取臂叢麻醉。所有開放性骨折首先常規徹底清創，對于中下段骨折部位先游離橈神經并予以保護，然后直視下復位骨折斷端，中下段斜形骨折部位用1～2枚螺釘垂直骨折線加壓固定，復位鉗臨時固定后骨折遠、中、近段各擰入2～3枚外固定螺釘至對側骨皮質2～3 mm，遠端螺釘偏后避開橈神經，安裝國產仿AO外固定支架，外固定支架要求做到三維一體，增加骨折的穩定性，然后根據傷口情況可一期或二期閉合。對于閉合性骨折，一律采取先手法閉合復位，對于對位較差的部位小切口切開復位后斜形骨折用(1～2)枚螺釘垂直骨折線加壓固定或橫形骨折部位用4孔有限接觸加壓鋼板固定，局部同種異體骨植骨，然后復位鉗臨時固定后骨折遠、中、近段各擰入2～3枚外固定螺釘至對側骨皮質2～3 mm，安裝國產仿AO外固定支架。

1.3 術后處理 術后常規給予抗生素治療3～5 d，消腫、活血化瘀治療1～2周，外固定螺釘每日用洗必泰擦洗2次，定期每月拍片復查X線片，了解骨折斷端愈合及移位情況，經常檢查固定支架螺絲松緊情況并予以調整。術后次日開始行鐘擺樣運動，2～3周開始肩、肘關節功能鍛煉，6～8個月后拆除外固定支架，10～13月拆除內固定物鋼板或螺釘。

1.4 療效標準 肩關節功能采用Neer骨折評分標準進行評定［2］:評分為百分制，其中疼痛為35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分。總分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。肘關節功能評定標準按HSS(美國特種外科醫院)100分表評分法［3］:疼痛50分，功能活動50分(其中活動30分、持久性8分、整體使用情況12分)，總分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為較差。本組病例優 26例，可 1例，優良率96.3%。

1.5 治療結果 本組27例病例均獲隨訪，隨訪平均時間16個月，最短時間3個月，最長時間24個月。27例患者肱骨骨折均獲一期愈合，無1例出現成角畸形、切口感染、骨不連、假關節形成，肩、肘關節功能恢復良好。

2 討論

肱骨只有1～2支滋養動脈，在其中下1/3或中段前內側進入骨內，在骨皮質內下行。由于肱骨的解剖特點決定了肱骨骨折，尤其是肱骨中、下段骨折時，肱骨營養血管容易損傷，導致下骨折段供血不足，發生骨折斷端遲緩愈合，甚至發生骨不連。此外，在治療過程中處理不當會破壞骨折端血液循環導致骨不連接，其中內固定時過度剝離骨膜，外固定不可靠或固定墊壓迫過緊也是造成骨不連的重要原因。所以選擇哪一種固定方式非常重要，并對骨折術后的愈合非常關鍵。目前鋼板及髓內釘內固定是一種最佳和首選的方法，其鋼板固定無論從力學角度還是臨床統計分析以及術后功能來說是肱骨干骨折的首選［4］。但對于C2型骨折有較大的局限性，手術切口長，局部骨膜廣泛剝離嚴重，嚴重影響骨折斷端血液供應，容易導致骨折延遲愈合及骨不連。

組合式外固定支架是一種獨特的固定方式，它既解決了骨折的固定，也解決了固定與相關治療之間的矛盾。因為組合式外固定支架固定骨折的有利因素是不需要較多的剝離，局部損傷小，不損傷骨的滋養血管，最大限度保護骨折處骨膜和血供，有利于骨折愈合。組合式外固定支架有獨特的加壓和牽開作用，操作簡單，手術靈活多樣，根據骨折類型決定固定模式，在骨折愈合中后期根據骨折具體情況拆除部分螺紋釘，減低外固定強度，改為彈性固定，有助于骨折斷端的愈合。術后如果出現骨折成角，可以隨時進行調整并軸向加壓，能使骨折較好復位并接觸緊密，有效避免了骨折畸形愈合。引用小切口有限內固定對骨折斷端骨膜剝離范圍小，不會影響骨折斷端血液循環，且有限內固定更加增強了固定的牢固性，有利于術后早期康復功能鍛煉。但是外固定支架的缺點也有很多，如釘道感染、鋼針松動、生活不變等，其最主要的并發癥是釘道感染，需術后加強護理，每日用洗必泰擦洗釘道2次。

總之，小切口有限內固定結合組合式外固定支架治療C2型肱骨骨折是一種很有效的方法，具有創傷小、操作方便、手術時間短、出血少、骨折固定牢靠和能早期功能鍛煉的優點，降低了骨不連的發生，具有臨床應用價值。

［1］ 邱貴興，費起禮，胡永成，主編.骨科疾病的分類與分型標準［M］.北京:人民衛生出版社，2009:12.

［2］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.JBone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［3］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［S］.北京:清華大學出版社，2002:205-206.

［4］ 趙益峰，王滿宜.肱骨干骨折的治療進展［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(7):973-975.