超聲引導下穿刺活檢對周圍型肺腫塊診斷的臨床價值

歐廣超，朱先存，左魯生，黃遠洋

我國肺癌已經成為常見的惡性腫瘤之一，對于周圍型肺病變而言，纖維支氣管鏡卻因無法取材而不能明確診斷。我院采用超聲引導下對臨床不能明確診斷的33例肺周圍型占位性病變患者進行經皮穿刺，結果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2002年1月～2011年12月在我院門診及住院部治療的患者33例，男26例，女7例，年齡45～81歲。均為CT及X線檢查提示肺周圍型病變，部分患者經纖維支氣管鏡及CT引導下經皮活檢失敗未明確診斷的，且病灶均適宜超聲引導下穿刺。

1.2 方法 檢查所用的儀器為美國西門子S-2000和Sequia 512彩超機、穿刺所用的儀器為Toshiba-220 B超機，常規檢查用3.5 MHz凸陣探頭，穿刺用3.75 MHz專用穿刺探頭，穿刺槍為MAGNUM全自動可調金屬活檢槍，射程15mm或22mm兩檔可調，穿刺針選用日本產16G TSK活檢針或美國BARD公司生產16G BARD活檢針。穿刺前常規進行血常規、出凝血時間等常規化驗和彩超檢查排除穿刺禁忌證。彩超檢查主要是確定病灶的位置，觀察其大小、形態、毗鄰關系，內部血供情況，初步確定穿刺點位置、穿刺方向和深度。穿刺時根據病灶位置選擇合適穿刺體位，常規消毒鋪洞巾后，再次以穿刺探頭定位，選定進針點和最佳進針角度，測量進針深度，在體表作穿刺定位標記，2%利多卡因局麻達胸膜。在超聲實時引導和監視下，將穿刺針先刺入皮下，然后囑患者屏氣，再快速將穿刺針插處腫塊的感興趣區內，發槍后迅速拔針。取下針上的標本用10%甲醛溶液固定送病理檢查，常規每個病灶取材2次，觀察穿刺出標本是否符合要求，以增加穿刺次數。

2 結果

2.1 穿刺成功率和取材滿意率 穿刺取出組織標本為穿刺成功，33例均獲組織標本，穿刺成功率100%。其中31例1針成功，2例經第2針穿刺成功，穿刺出的標本能滿足病理診斷為取材成功。

2.2 組織學診斷 33例組織學診斷中惡性腫瘤26例(其中2例術前經免疫組化標記上皮CK、EMA陽性，術后證實為腺癌)，包括鱗癌11例，腺癌10例，血管肉瘤1例，轉移性癌4例;良性病變7例，包括肺結核4例，炎性假瘤1例，炎癥2例。

2.3 術后并發癥 痰中帶血及心絞痛各1例。

3 討論

3.1 超聲引導經皮肺腫塊穿刺的價值 由于超聲檢查條件的特殊性和肺臟的特殊結構，對于肺臟病變的良惡性質不能夠像腹部實質性臟器一樣進行一些常規及特殊檢查，而有所局限性，但是對于肺臟周圍型病變的診斷而言，纖維支氣管鏡往往難以取材，而超聲引導經皮穿刺活檢輔助診斷卻有著他的優越性。國內最早由黃燮民等報道［1］超聲引導下胸膜經皮活檢。與CT引導下經皮肺周圍型腫塊穿刺活檢相比，超聲引導下無論在操作方面還是診斷率方面，都更勝一籌［2］。近年來由于微創觀念的深入，超聲引導下肺臟周圍型腫塊經皮活檢已廣泛應用于臨床。本組數據統計僅33例，31例確診，確診率達94%，并發癥僅2例，發生率6%。確診率和并發癥發生率與近來國內文獻報道相似［3-4］，文獻報道約0～6%［5-7］。

3.2 超聲引導經皮肺腫塊穿刺禁忌證 首先我們要求患者術前完善常規檢查如血常規、凝血分析、HBV、HCV、HIV等，對于有心血管疾病的患者必要時查心功能，另外向患者交待手術情況及簽訂知情同意書。要先了解患者的臨床資料及術前常規彩超檢查，其中禁忌證包括:(1)嚴重呼吸系統疾病、頻發咳嗽不能配合者;(2)心衰及意識精神障礙者;(3)超聲聲像圖不清，無法確定穿刺路徑;(4)超聲檢查懷疑為血管性病變者;(5)凝血功能障礙者等。

3.3 超聲引導經皮肺腫塊穿刺注意事項 (1)術前:遵守禁忌證的同時，術前彩超確定穿刺路徑及第二穿刺路徑，選擇最佳穿刺點，避開肋骨及氣體的影響。路徑最好選擇避開血供的同時，又要穿刺針進入到腫塊實性的組織內，避免在壞死液化的部位取材。對于較小的病灶尤其要注意其前后距離，進針的深度和角度，還要考慮到進針的時候導致病變的移位而導致穿刺失敗等原因。避免穿通或穿偏病變進入正常肺組織。穿刺的時候，囑患者擺好體位，側臥位時讓患者抬高上肢，以增加肋間隙。對于腫塊靠近脊柱的患者，直接探查有困難，可能需要稍側方斜向進入。過分緊張的患者，又要求穿刺的，可給與適量鎮靜劑?；顧z前我們還要以穿刺探頭再次定位，由于探頭按壓肋間刺激神經會導致一部分患者反射性咳嗽，可以減輕按壓，讓患者先咳嗽后待平靜下來，再次確定穿刺路徑。根據腫塊的大小確定進針角度和的深度，一般射程22 mm活檢出的組織較為完整理想，但是對于較小病灶為防止射穿，則選取射程為15 mm。同理根據情況選取16G或者18G粗細的穿刺針。(2)術中:穿刺的時候，穿刺針在經過皮下的時候再囑患者屏氣，無需開始就讓患者屏氣。我們穿刺過程中發現部分患者無法完全屏氣，這時可以讓患者事先一手捏鼻，穿刺屏氣的時候再讓患者抿嘴，即可達到理想的屏氣效果。有文獻報道進針前先以手術刀在標記處切小孔深達皮下組織［8］，筆者認為沒有必要，反而增加其創口面積，直接以針經皮下即可。穿刺過程中引導醫生要指導穿刺醫生的步驟，針尖進入的深度、發槍的一刻，都是重中之重，做到一氣呵成。穿刺最好是有著穿刺經驗的醫生來做，因為發槍的一瞬間活檢槍有一股較大的后坐力，這時候一定要保證槍的位置不變而針進入。如果不稍加用力固定，是取不到理想組織條的，同時還要保證進針方向的指向性，如果偏離軌道，即使有引導器，有時也會導致槍蓋彈開，針槍分離的尷尬局面。(3)術后:每次穿刺拔針后，均用無菌紗布按住穿刺點片刻，后用碘伏消毒穿刺點，以無菌敷料覆蓋固定按壓數分鐘，無明顯出血后可無需按壓。穿刺后患者臥床，測血壓等常規臨床護理。

3.4 超聲引導經皮肺腫塊穿刺并發癥處理 對于并發癥的發生，超聲引導下相對CT、X線引導下出現少的多，主要是由于超聲定位是一種動態觀察，近乎直視下操作，對于針道可以動態觀測，避免了上述2種定位后“盲穿”出現的問題。本組患者僅1例出現痰中帶血，未作特殊處置，后恢復正常。另外1例患者是老年女性患者，有心絞痛病史，受精神緊張影響誘發心絞痛，給予對癥處理休息后緩解。

3.5 超聲引導經皮肺腫塊穿刺優點 目前對于肺臟疾病病理診斷的方法有很多種，但是對于肺臟周圍型病變的診斷，超聲不失為首選的一項檢查，作為一種操作簡潔、微創、并發癥少、診斷率高的檢查方法，宜在臨床上廣泛應用。

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［4］ 顧 巖，王立紅，賀 嵐，等.超聲引導經皮穿刺肺活檢的臨床應用［J］.中華全科醫學，2010，8(10):1243-1244.

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