人工硬腦膜在神經外科手術中應用的研究

梁 武，陳治標，陳治軍，王 凡，羅 勇

硬腦膜是一厚而堅韌的雙層膜，是保護人腦組織的重要結構。顱腦創傷、腦出血甚至腦腫瘤等神經外科手術常常導致硬腦脊膜的缺損;其缺損可導致切口腦脊液漏、皮下積液及感染等并發癥;此外，皮下及肌層的積血可直接擴散致蛛網膜下腔，機化后引起粘連愈合;引發頭痛、腦膜刺激征以及增加癲癇發生幾率［1-3］。而手術過程中能適當的修補硬腦膜，可明顯減少上述并發癥的產生;所以神經外科中，維護顱腦手術患者硬腦膜的結構及功能完整意義十分重大。我院神經外科2011年1～12月應用生物型人工硬腦膜補片對49例顱腦創傷硬腦膜缺損患者進行硬膜修補，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料49例，其中男36例，女13例，年齡為23～65歲，平均年齡36.5歲。其中:顱腦交通傷41例，高空墜落及跌傷8例。按照格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)對入院時患者的傷情評分情況如下:13～15分12例;9～12分29例;小于8分5例。術前顱腦CT掃描提示:腦挫裂傷伴顱內血腫39例，開放性顱腦損傷并凹陷性骨折4例，彌漫性腦腫脹6例。顳部、額部及枕部為主要修補部位。

1.2 修補方法 所有患者剃頭后全麻插管，行相應開路去骨瓣減壓后呈弧形狀剪開硬腦膜;清除硬膜下血腫及挫傷腦組織后，常規懸吊硬腦膜。根據硬腦膜缺損程度、顱內壓及腦膨出情況選擇合適大小硬腦膜補片。修補時，可使用0#絲線將補片與硬腦膜固定數針，再行嚴密間斷減張縫合，其原則是修補后的人工腦膜能松弛覆蓋于腦組織表面，可提起1～1.5 cm為佳;這樣既保證有充分的緩沖空間，有利于達到緩解顱內壓的手術目的，保證患者可平穩渡過水腫高峰期;又能防治因硬腦膜缺損而出現的合并癥［4-5］。所有使用的硬腦膜補片都是用慶大生理鹽水浸泡10 min，手術視情況放置硅膠引流管。

1.3 術后治療及隨訪 術后所有患者均送入重癥監護室進行監護及術后管理;術后行甘露醇防治腦水腫、抗生素預防感染、抑酸劑防治消化道潰瘍及出血;根據病情部分患者及時給予氣管切開，保證呼吸通暢。所有患者術后24～72 h復查顱腦CT。

2 結果

本組49例病例中，5例死于重型顱腦損傷術后彌漫性腦腫脹，1例死于腦損傷合并多器官衰竭，3例因廣泛腦挫裂傷合并腦疝術后植物生存，其余均進行了長期隨訪，時間為6～12月。存活的40例患者，均無切口腦脊液漏、皮下積液、顱內感染、癲癇等并發癥;切口皮膚愈合良好，按期拆線。出院前復查顱腦CT檢查提示修補硬腦膜部位未見明顯異常。3～6月后返院行顱骨修補術的21例患者，手術過程中發現物型人工硬膜補片與自體硬腦膜已經完全愈合，表面光滑完整;且外側面與皮下組織界面清晰，易剝離;無不良反應。

3 討論

硬腦膜缺損及其所致的各種并發癥是神經外科手術經常所面臨的問題;去骨瓣減壓術、開放性顱腦損傷引起的硬腦膜殘缺、炎癥破壞、腫瘤細胞侵犯腦膜、硬腦膜被過度電灼回縮等是形成硬腦膜缺損的常見病因［6-7］。硬腦膜缺損可導致切口腦脊液漏、切口久不愈合、顱內感染、癲癇發作等并發癥。手術當中行硬膜修補，不僅封閉硬膜下腔，減少上述各種并發癥的發生幾率，而且可以盡可能的回復正常的腦膜結構，最大化的完善腦膜的生理功能;目前在神經外科界以達成共識。在硬膜缺損修補方面，過去多采用自身組織修復，如顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀腱膜等，因為這些材料組織相容性好，不會產生免疫反應，而且現取現用，不需要消毒，不會傳染疾病，因此目前仍還應用，但是取材來源局限，給患者新增創傷，增加痛苦［8-10］。對于小的缺損，可以采用自體組織如肌筋膜等進行修復，而對于大面積硬膜缺損的修補較為困難，往往需要采用人工硬膜替代材料。

研究及臨床應用最多的人工硬膜替代材料主要分為四種:自體組織修補材料、同種異體材料、異種生物材料和人工合成材料［11-12］。自體組織修補材料主要是自身的骨膜、筋膜、帽狀腱膜、闊筋膜等，其優點為不傳播疾病、不發生排斥反應、不額外增加患者經濟負擔;但其來源局限及可能增加腦膜粘連并發癲癇等缺點影響了大量使用。同種異體材料主要有Lyodura、同種異體闊筋膜等，其中Lyodura是一種異體人硬腦膜，曾被廣泛應用，其來源局限，價格昂貴，以及倫理方面的問題，目前已不再被使用［13-15］。由于異種生物材料具有來源廣、排斥性小、張力大等優點，目前已經得到廣泛使用。

由于人硬腦膜是最佳的修補材料，所以理想的硬腦膜修補材料應具備下列條件:(1)性質穩定，不會引起人體產生各種炎癥反應。(2)具有較好的安全性，無毒，無致癌、致畸作用，對生物膜型的人工腦膜要求不能傳播潛在的已知或未知感染。(3)組織相容性好，無排斥反應。(4)致密性好，無滲透性，防止腦脊液漏，保護腦組織。(5)具有韌性，能夠承受縫合。(6)能促使腦膜再生，不發生腦膜腦粘連。(7)使用方便，手術簡單，易于消毒滅菌。(8)取材廣泛，價格低廉［16］。

本組資料結果來看，我們使用的生物型人工硬腦膜修補顱腦缺損后均未發生顱內感染、皮下局部積液、腦脊液漏以及癲癇;術后的隨訪顱腦CT未見異常反應，部分返院接受顱骨修補術的患者，也可見正常硬腦膜與人工腦膜之間已經完全融合，且未見炎性反應及粘連，達到了真正意義上的腦膜重建。由此表明，生物型人工硬膜補片除具有了硬腦膜修補的必備條件外，同時還有較好的組織相容性，且操作簡單、安全有效，值得在神經外科手術中廣泛推廣。

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