出血性腦梗死與出血性轉化的發生率

涂雪松

出血性腦梗死(hemorrhagic infarct，HI)是指短時間(數小時或幾天)內在同一病灶內先后發生缺血和出血性改變的一種腦血管病。出血性轉化(hemorrhagic transformation，HT)是指對缺血性病灶進行溶栓治療引發了腦出血，是溶栓治療的一種并發癥。HI 的腦出血按原因可分為2 類，病情自然發展發生的和溶栓藥物引發的。研究它們的發生率，對指導臨床工作及判斷預后均有幫助。據資料，腦栓塞后又再通的占到44%～75%，其中多數會發生繼發性出血。本文對此作一綜述。

1 自然發生率

據2 組尸檢資料，HI 的尸檢發現率分別為30%和18%～42%［1］。據對58 例的統計，48 h 內HT 的發生率為32%［2］。據3 項統計，HI 的發生率分別為2%～52%，30%～40%，71%(1年內)。

對21 例腦梗死的7年隨訪結果表明，顱內動脈粥樣硬化引起的HI 的發生率為10%。國外一項統計，有癥狀性HI 的發生率為0.8%。據臨床統計，出血性腦梗塞約占全部腦梗塞的3%～5%。多數文獻報告，經頭顱CT 證實HI 的自然發生率為5%～10%［3］。腦實質出血率為0.5%［4］。Delzoppo等統計的動脈溶栓試驗組的對照組24 h 內HI 發生率為7.1%［5］。多中心急性卒中研究歐洲組(MAST-E)的鏈激酶溶栓治療的對照組的HI 發生率為3%。歐洲急性卒中協作研究小組(ECASS)用r-tpA 進行靜脈溶栓治療的對照組為6.5%。美國神經病卒中研究所(NINDS)的r-tpA 治療的對照組出血率位3.2%，其中有癥狀性為0.6%，無癥狀性為2.6%。MAST-I 統計結果顯示，鏈激酶(SK)+阿司匹林治療的對照組HI 發生率為2%，而單用鏈激酶(SK)治療的對照組的HI 發生率為0.6%。Camerlingo 統計的總數為418 例急性非腔?；颊呷芩ㄖ委煹陌参縿┙M的有癥狀顱內出血發生率為1.4%。在尿激酶原急性腦血栓塞試驗Ⅰ(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism ，PROACTⅠ)和Ⅱ(PROACTⅡ)中，安慰劑組的腦出血發生率分別為7%和2%，有癥狀顱內出血發生率為1.8%。澳大利亞(ASK)對照組的HI 發生率為3%。ECASSII 安慰劑組HI 發生率為18.5%(71/384)，其中，PH2 為0.5%，PH1 為1.3%，HI1 為13.8%，HI 2 為2.9%，SICH3.4%［1］。

2 溶栓后發生率

據對32 例的統計，48 h 內HT 發生率為43.7%［6］。Camerling 統計的肝素組的HT 發生率為6.2%。以往報道的，rtPA 溶栓后HT發生率為9%～12% ，其中有癥狀型HT為3%～16%［7］。經核磁共振發現的心源性腦栓塞溶栓后3 周內HT 發生率為69%。Wolpent、Levy 和Delzoppo 統計的HT發生率，斑點或斑塊型為23%，血腫型為12%，發病后90 min內用藥者為4%，發病后90～180 min 用藥者為10%和15.4%(未分型)。Wardlaw 等報告的UK、SK、r-tPA 的非血腫和血腫型發生率分別為10%和5%，共計為15%。Delzoppo 報告HT發生率，在發病后6 h 內用藥者為25%，在發病后6～8 h 用藥者為53%。ECASS、MAST-E、NINDS、MAST-I 在雙盲實驗中統計的HT 發生率分別為19.8%、18%、10.6%(有癥狀型6.4%、無癥狀型4.2%)、10%(SK+阿司匹林組，SK 組6%)。Lisboam 的匯總分析表明，動脈內溶栓治療組(820 例)的有癥狀型顱內出血率為9.5%［8］。Nakano 統計的動脈溶栓后經頭顱CT 動態觀察HT 發生率為10%～15.4%［9］。Lindsberg 和Arnold 分別對40 例和50 例基底動脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)進行了溶栓治療，結果發現，溶栓后HT 發生率分別為5%和14%［10-11］。另一組40 例BAO 動脈溶栓后HT 發生率為5%［12］。Grond［13］統計的100 例發病3 h 內溶栓治療的HT 發生率為11%，其中有癥狀型5%，致死性為1%。ECASS 開展的一項有關r-tPA 雙盲研究對照試驗表明，治療組HT 發生率43.7%，高于對照組的36.7%［14］。據Tanne［15］和Chio［16］的雙盲對照試驗，治療組的有癥狀型HT 發生率分別為5.8%和1.6%～7%。澳大利亞(ASK)的SK 雙盲對照試驗治療組HT 發生率13.2%。Heuschmann 統計的225 個社區和一個教學醫院的1658 例急性缺血卒中患者的r-tpa 治療組的有癥狀型HT 發生率7.1%。1 組71 例發病3 h 內行rt-PA 治療的HT 發生率為37%［17］。加拿大60 個醫療中心對1135 例嚴重腦卒中患者進行了阿克伐司靜脈溶栓治療，治療后的統計結果表明，有癥狀顱內出血率從3.4%～6%，平均為4.6%。ECASSII 的r-tPA 組的HT 發生率為29.5%(174/406)，其中PH2 為7.6%，HI 1 為12.3%，HI 2 為6.9%，PH1為2.7%，SICH 8.9%［1］。缺血性腦卒中動、靜脈聯合溶栓(tPA)有癥狀腦出血發生率為6%［18］。據Grotta［19］等的統計，tPA 溶栓后腦出血發生率為3%～9%。我國“九五”攻關課題協作組提出，150 萬U 尿激酶組無癥狀性和腦實質出血率分別為9.03%和4.52%，100 萬U 組分別為5.56%和3.09%。兩組的腦實質出血的病死率為1.89%。

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