應(yīng)用埋沒(méi)導(dǎo)線縫合法在唇裂并發(fā)鼻畸形一期修復(fù)中的應(yīng)用觀察

邵輝

先天性唇腭裂發(fā)病率較高，其術(shù)后繼發(fā)鼻畸形臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以往我國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诒堑纳L(zhǎng)發(fā)育完成后再進(jìn)行綜合治療，但卻嚴(yán)重影響患兒的心理健康。2009～2011年，我們對(duì)8例單側(cè)唇裂鼻畸形患者一期修復(fù)唇裂的同時(shí)，應(yīng)用埋沒(méi)導(dǎo)線縫合法行同期矯治鼻畸形，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者，男5例，女3例。年齡出生后3～18個(gè)月。左側(cè)唇裂繼發(fā)畸形6例，右側(cè)2例。

1.2 手術(shù)方法 唇裂修復(fù)單側(cè)唇裂按改良Millard唇裂修復(fù)。均采用改良Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，游離口輪匝肌并行肌復(fù)位;患側(cè)唇黏膜瓣作一三角瓣插入健側(cè)，再造唇珠。同時(shí)在做裂側(cè)鼻孔邊緣切口，在患側(cè)鼻翼軟骨表面分離，鼻下端皮瓣向上翻起，充分顯露鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的上半部分、穹隆部完整解剖游離、松解卷曲薄弱的患側(cè)鼻翼軟骨。將患側(cè)的鼻翼軟骨懸吊于健側(cè)的側(cè)鼻軟骨來(lái)矯正.利用埋沒(méi)導(dǎo)引針1號(hào)絲線，于裂側(cè)大翼軟骨的穹窿部，穿過(guò)中隔軟骨以及對(duì)側(cè)大翼軟骨的穹窿部，將上述三部分縫合固定，以起到對(duì)大翼軟骨的懸吊作用.再將裂側(cè)大翼軟骨的外側(cè)部與同側(cè)的鼻側(cè)軟骨懸吊固定。適當(dāng)提緊，抬起塌陷的鼻翼軟骨及鼻尖，使雙側(cè)鼻孔等高后打結(jié)。術(shù)后用凡士林油紗布包裹的橡皮管支撐患側(cè)鼻孔3月余。

2 結(jié)果

本組8例患者，術(shù)后經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，均無(wú)鼻軟骨生長(zhǎng)發(fā)育阻礙現(xiàn)象。7例鼻翼塌陷及鼻小柱歪斜得到有效矯正，偏斜鼻中隔軟骨前端復(fù)位，鼻孔圓滑對(duì)稱，切口瘢痕不明顯，術(shù)后效果較滿意。1例上提的鼻翼軟骨在8個(gè)月后發(fā)生不同程度的下陷，可能與感冒致傷口感染有關(guān)，須行輕微的二期矯正。

3 討論

目前，對(duì)唇裂鼻畸形的形成機(jī)理尚不完全清楚。絕大多數(shù)學(xué)者的實(shí)驗(yàn)與臨床研究則傾向認(rèn)為唇裂鼻畸形的形成主要是因?yàn)榇诫窳训男纬桑瑢?duì)鼻翼軟骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響所致。包括口輪匝肌的連續(xù)性中斷和分布異常，鼻小柱基部鼻肌的缺乏或錯(cuò)位。因此解剖學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)在鼻小柱過(guò)短、偏斜、鼻尖低平、鼻翼塌陷、雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱。

在20世紀(jì)70年代以前，在唇裂修復(fù)的早期都不涉及鼻畸形的同期矯正，認(rèn)為早期矯正存在以下弊端:(1)擾亂并損傷幼兒期鼻翼軟骨其生長(zhǎng)，導(dǎo)致鼻發(fā)育不良。(2)早期手術(shù)瘢痕導(dǎo)致Ⅱ期整復(fù)困難。(3)組織量少及不成熟軟骨導(dǎo)致手術(shù)時(shí)操作困難，但是近年來(lái)，許多外科醫(yī)生開(kāi)始在唇裂修復(fù)時(shí)同期行鼻畸形矯正術(shù)，主張一期整復(fù)的學(xué)者認(rèn)為，在修復(fù)唇裂的同時(shí)矯正鼻畸形，由于畸形錯(cuò)位的組織及早地恢復(fù)到了正常解剖位置，隨著機(jī)體的發(fā)育，將來(lái)可獲得滿意的鼻外形。而且嬰兒時(shí)期，鼻軟骨的可塑性及整復(fù)效果好。肖苒等［1］認(rèn)為，早期剝離鼻翼軟骨對(duì)術(shù)后鼻翼軟骨生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響，原因可能是生長(zhǎng)期軟骨和軟骨膜增殖活躍，具有良好的修復(fù)能力。Cussons和Coghlan等［2-3］對(duì)早期未做鼻畸形矯正術(shù)和早期同期行鼻畸形矯正術(shù)的病例，在10年后進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，早期行唇裂修復(fù)術(shù)并同時(shí)行鼻畸形矯正術(shù)者，其鼻孔外形和鼻結(jié)構(gòu)特征均比早期未行鼻畸形矯正術(shù)者要好，二者間有顯著性差異。目前，隨著手術(shù)術(shù)式的不斷改進(jìn)，唇裂同期修復(fù)鼻畸形已取得較為滿意的遠(yuǎn)期效果，術(shù)后10年以上患兒的觀察結(jié)果證實(shí)對(duì)鼻翼軟骨的發(fā)育影響不明顯［4-6］。越來(lái)越多的學(xué)者接受早期畸形矯正的概念，早期行鼻翼軟骨懸吊術(shù)，將錯(cuò)位的鼻翼軟骨復(fù)位，使之在正常的解剖位置上生長(zhǎng)發(fā)育，是矯正唇裂鼻畸形的重要環(huán)節(jié)。此法不增加手術(shù)疤痕，不影響ll期整復(fù)。但注意不剝離軟骨內(nèi)側(cè)的黏膜，以防止黏膜分離破壞，影響鼻翼軟骨的發(fā)育，術(shù)后軟組織及軟骨同時(shí)復(fù)位很重要，即用凡士林油紗布包繞粗細(xì)、長(zhǎng)度合適的自制橡皮管使其與鼻孔大小相近，填塞患側(cè)鼻孔，以保證患側(cè)黏膜軟骨瓣與皮膚的全方位附著，2～3 d更換油紗布，術(shù)后維持戴用3個(gè)月。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后皮膚和軟骨都有復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后應(yīng)保持6個(gè)月［7］既可以保持鼻外形，又有效防止了瘢痕攣縮帶來(lái)的鼻孔畸形［8］。

總之，對(duì)嬰幼兒行唇裂手術(shù)時(shí)同時(shí)運(yùn)用埋沒(méi)導(dǎo)線縫合法使患側(cè)大翼軟骨復(fù)位是一種較簡(jiǎn)單而創(chuàng)傷小的鼻畸形糾正術(shù)，不增加手術(shù)瘢痕，早期使患者唇鼻畸形得到最大程度的恢復(fù)，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的心理發(fā)育有極為重要的意義。

［1］ 肖 苒，徐慧芬，石 冰.早期剝離術(shù)對(duì)鼻翼軟骨生長(zhǎng)發(fā)育影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1998，16(4):305-307.

［2］ Cussons PD，Murisonm S，F(xiàn)ernandez AE，etal.A panel based assess-ment of early versus no nasal correction of the cheft lip nose［J］.Br J Plast Surg，1993，46(1):7-12.

［3］ Coghlan BA，Laitung JK，Pigott RW.A computer-aided method of measuring nasaIsymmetry in the cleft lip nose［J］.Br JPlast Surg，1993，46(1):13-17.

［4］ Kim SK，Cha BH，Lee KC，etal.Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity in Asian patients anthropometric evaluation［J］. Plast Reconstr Surg，2004，114(6):1373-1381.

［5］ Ryrd HS，Salomon J.Primary correction of the unilateral cleft nasal deformity［J］.Plast Recons Surg，2000，106(6):1276-1286.

［6］ Salyer KE.Primary correction of the unilateral cleft lip nose:a 15 year experience［J］.Plast Recons Surg，1986，77(4):558-568.

［7］ 宋儒耀.美容整形外科學(xué)［M］.北京:北京出版社，1999:362.

［8］ Liou EJ，Subramanian M，Chen PK.et al.The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding:a three year follow-up study［J］.Plast Reconstr Surg，2004.114(4):858-864.