高度重視醫(yī)保管理工作中的溝通與交流

趙小平

隨著醫(yī)療保險制度改革的日益深化，醫(yī)療保險管理的要求越來越高，醫(yī)療保險管理工作中的溝通就愈顯重要［1］。作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，我院醫(yī)保辦把與醫(yī)保中心、科主任、醫(yī)生、患者之間良好的交流溝通作為醫(yī)保管理工作的重要抓手，有力的促進了醫(yī)保管理工作的日趨完善。

1 與醫(yī)保中心的溝通

醫(yī)保中心對定點醫(yī)院而言，主要監(jiān)督各項醫(yī)保政策貫徹落實情況，規(guī)范其醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)保基金合理使用［2］。我們在與醫(yī)保中心的交流中，一方面，了解學習醫(yī)保政策，主動接受醫(yī)保中心的日常檢查與指導，及時發(fā)現和處理某些不規(guī)范醫(yī)療行為;另一方面，根據醫(yī)院的實際情況，向醫(yī)保中心提出合理的意見、建議，積極爭取醫(yī)保中心的理解支持，從而有利于醫(yī)保管理工作的順利進行。

1.1 以查促改 我們把醫(yī)保中心對醫(yī)院醫(yī)保工作的日常稽查和年終檢查都看成是對我們醫(yī)保管理工作的關心，虛心接受其指導幫助。我們請稽查人員邊檢查邊宣傳，直接面對醫(yī)務人員進行答疑解惑，指導醫(yī)務人員如何規(guī)范診療行為、用好醫(yī)保政策，更好為參保人員服務。對每次檢查發(fā)現的問題，我們都深入臨床了解情況、分析原因，在院周會和內部辦公網通報有關情況，要求臨床各科舉一反三，引以為戒;我們還將這些問題分門別類，列出整改責任人、整改措施和整改時限。屆時，再邀請醫(yī)保中心進行復查。如此反反復復，切實提高了我們的醫(yī)保管理能力和醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性。

1.2 爭取支持 自2008年起，醫(yī)保中心給我院的住院定額結算指標是均次11 500 元，但前提是肝炎、結核等傳染病專科住院患者比例須達63%以上，否則，住院結算指標將同比降低。近年來，我院在做精做強傳染病專科的同時，大力發(fā)展綜合科室。由于綜合科室住院人數增加、住院周期較短，而肝炎、結核住院周期較長，使我院在傳染病住院人數略有增加的情況下，傳染病專科比例大幅下降，住院結算定額的降扣，客觀上將影響醫(yī)院資金的正常運行。對此，我們及時向人社局和醫(yī)保中心反映情況、分析原因、提出建議，爭取醫(yī)保支付標準的適當調整，減少了醫(yī)院運行過程中可能發(fā)生的政策性虧損［3］。

2 與科主任的溝通

科室是醫(yī)院最基本和最重要的單位，而科主任則是每個科室的靈魂。我們在醫(yī)保管理中也緊緊依靠科主任，通過與科主任的溝通交流把醫(yī)保管理的要求落實到科室。近期，我們與科主任交流較多的主要是“分解住院”和“空掛床”問題。

2.1 分解住院 我們發(fā)現，分解住院通常有兩種情況，一是部分慢性患者的治療期望值過高，希望通過延長住院來獲得更好的治療結果;二是部分重癥患者，病情較重、費用較大且暫時不宜出院，相關科室往往動員或默許患者短期出院后再入院或以“自費”“醫(yī)保”身份交替住院。針對前一種情況，我們請科主任要求醫(yī)務人員在收治患者時即應進行醫(yī)保政策宣教，向患者講解“低水平、廣覆蓋”和“因病施治”的醫(yī)保原則，明確本次住院希望解決的主要問題;告訴患者許多慢性疾病徹底治愈的可能性不大，經過一次住院治療往往僅能控制病情、解決主要矛盾、改善部分指標，而常常不能面面俱到、完全康復。這樣降低了患者過高的期望值，有利于經治醫(yī)生在患者病情控制后及時為其辦理出院手續(xù)。針對后一種情況，我們要求科主任加強科室管理，嚴格按診療規(guī)范進行檢查治療，對病情特殊、病情較重、費用較大的病例，由經治醫(yī)生寫出書面說明，經科主任簽字同意后報醫(yī)務處備案，該病例即不作定額控制考核，從而有效避免了分解住院現象的再次發(fā)生。

2.2 空掛床 以往，作為傳染病專科醫(yī)院，常有空掛床現象。究其原因，有的是患者愛面子、怕失業(yè);也有病情不重、生活要求不低的“走讀生”等等。

我們曾遇到有的患者得了傳染病，擔心蒙受歧視，甚至害怕失去工作崗位，無奈之下，白天在家休息或勉強上班，晚上到病房掛水治療(事實上也確有因肝炎住院，被單位借故解除聘用關系的)。對此，我們請科主任加強對醫(yī)生的教育，要求每位醫(yī)生告訴自己的患者:隨著社會的進步，人們對傳染病的歧視現象已大為減少了，患者自己也完全沒有必要緊張和自卑。病情輕的可以門診治療休息，或邊治療邊工作;病情較重需要住院治療的，則應向工作單位履行請假手續(xù)后安心住院治療，休息好，恢復快，有利于早日重返工作崗位。否則，如若休息不好、遷延不愈，反而可能影響工作。一旦發(fā)生因病解聘等非正常情況，患者完全可以而且應該拿起法律武器維護自身的合法權益，而不是靠隱瞞病情、靠邊工作邊治療來“維持”勞動崗位。實踐看來，絕大多數患者還是能夠理解配合的。

我們還發(fā)現部分患者病情或重或不重，但生活要求不低，嫌病房設施、環(huán)境不如家里舒適，常常是醫(yī)生上班他“上班”、醫(yī)生下班他回家，成了所謂“走讀生”。對此，我們既積極爭取政府的支持，加快老院區(qū)改造，盡可能改善住院條件;又懇請科主任、經治醫(yī)生向患者講清住院治療的必要、臥床休息的益處和擅自離院的風險，能出院的盡量門診治療，不能出院的堅決要求患者安心住院診療，以避免隨時可能發(fā)生的醫(yī)療風險。真心的關愛、耐心的勸解，終于使“走讀生”都變成“寄宿生”了。

3 與醫(yī)生的溝通

臨床醫(yī)生實際上是各項醫(yī)保政策的具體貫徹實施者。只有不斷的加強與醫(yī)生的交流溝通，規(guī)范其醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)保基金的合理使用，醫(yī)保管理工作才能真正落到實處。在與醫(yī)生的溝通中，我們著力于如何避免過度檢查、過度治療、甚至違規(guī)用藥(如超病種、超劑量、超療程用藥等)。

有位門診醫(yī)生因超病種違規(guī)開藥被扣獎金3000 多元，很不理解。她認為，藥是患者提出要開的(一位沒有肝炎等相關病史的老干部1 次開2 支干擾素)，作為接診醫(yī)生，開了要受罰;不開又恐因服務態(tài)度遭投訴。甚至還提出，被扣3000 多元太多啦，無法生活啦，等等。我們在扣獎的前后幾次找這位醫(yī)生進行交流，讓其發(fā)泄委屈，坦陳想法，待其情緒穩(wěn)定后，向其講明:首先，醫(yī)生開藥不是藥店賣藥，作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師完全應該掌握處方原則，違背處方原則、違反醫(yī)保政策，受罰是必須的，不可能以生活困難為由逃避處罰;其次，作為醫(yī)保管理者個人，十分同情她的實際經濟困難，愿意以個人的名義資助，但資助的目的是幫困解難，而絕不是掩蓋錯誤、抵充處罰。后來，這位醫(yī)生又提出“簡易門診開藥如何避免類似情況，是否也要受罰?”的質詢，就此，我們耐心解釋:醫(yī)院針對慢性病患者長期治療需定期開藥或需開具相關醫(yī)學檢驗單而開設簡易門診，接待已經確診且病情穩(wěn)定的慢性患者取藥或檢查、檢驗患者，不得接待初診患者，不得接待病情不穩(wěn)定的患者。簡易門診的醫(yī)生須在患者持有相關疾病就診病歷資料，且不需要調整治療方案時，方可按照原病歷上注明的口服藥品和服用劑量開具處方。經過如此反復溝通，這位醫(yī)生終于明白了我們的良苦用心，從內心消除了對醫(yī)保管理工作的抵觸情緒。

4 與患者的溝通

醫(yī)保政策涉及廣大參保人員的切身利益。隨著醫(yī)改的深入、醫(yī)保的擴面，醫(yī)保政策時有調整，新參保的人員也日漸增多，與患者之間及時的溝通就更顯必要了［4］。我們在利用宣傳櫥窗、大型電子顯示屏、觸摸式自助查詢機、醫(yī)院網站等多種形式主動宣傳醫(yī)保政策的同時，還始終堅持熱情接待各種醫(yī)保咨詢、妥善處理各種醫(yī)保投訴。我們發(fā)現，有的患者對醫(yī)保新政不知曉、不理解;有的患者對醫(yī)保規(guī)定有誤解、有曲解;更多的患者是對醫(yī)學科學水平的相對局限性和醫(yī)療預期過高的現實問題理解不夠，或發(fā)生醫(yī)患雙方都不愿看到的不良后果時在情感上難以接受;也有醫(yī)務人員溝通不到位、服務不到位的情況。在與患者的溝通過程中，我們注意用熱誠耐心的態(tài)度、通俗易懂的語言，舉例子、講道理，解析政策、介紹規(guī)定，讓這些患者知曉作為參保人員的權利與義務，自覺規(guī)范其就醫(yī)行為;同時我們還注意換位思考，多從患者的角度，認真體會物質與心理需求的問題，不斷改善服務態(tài)度、提高醫(yī)療質量、強化細節(jié)服務，特別是情感的理解與尊重，將問題解決于發(fā)生之前，將矛盾化解于激化之前［5］。

就這樣，我們通過與方方面面的有效溝通交流，切實提高了我院醫(yī)保管理工作的水平與實效，使我院的醫(yī)保工作能夠更加規(guī)范有序的開展，2011年被評為市級醫(yī)保管理工作先進單位。

［1］仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險［M］.北京:中國人民大學出版社，2001:24-26.

［2］陳新中.破解醫(yī)保談判機制的博弈迷徑［J］.中國社會保障，2010，189(3):26-28.

［3］陳 滔.醫(yī)療保險精算和風險控制方法［M］.四川:西南財經大學出版社，2002:80-81.

［4］雅諾什·科奈爾，翁笙和.轉軌中的福利、選擇和一致性［M］.北京:中信出版社，2003:14-17.

［5］龔幼龍.衛(wèi)生服務研究［M］.上海:復旦大學出版社，2001:18-23.