阿維菌素中毒15例救治臨床分析

徐從軍，郭秀榮

阿維菌素是近年在國內農業生產中較為常用的一種殺蟲殺螨劑，屬大環內脂類農用抗生素，為昆蟲神經毒劑，具有廣譜、高效、低殘留等特點［1］。隨著阿維菌素在國內農業生產中的推廣應用，臨床收治的阿維菌素中毒病例也逐漸增多，該藥在人體中毒臨床報道較少，臨床醫師對該類藥物中毒普遍缺乏認識。人經口服后引起的中毒癥狀，臨床報道較少，盡管其毒性較低，但其中毒后易導致呼吸肌麻痹，如未及時救治，有較高的致死率。阿維菌素中毒是基層尤其縣級醫院從事危重癥救治工作的人員常要面臨的急、危重病之一，它發病急驟，進展快，變化迅速，易引起低血壓、呼吸抑制而死亡，必須及時搶救。現將我科近年搶救阿維菌素中毒15 例患者資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本資料阿維菌素中毒患者15 例，其中男4例，女11 例，年齡21～76 歲，平均年齡48 歲。從服藥至入院就診時間0.5～2 h，服毒量大約50～150 ml，病程3～17d。臨床表現:中毒患者以焦慮、煩躁為主，其次為嗜睡、昏迷、抽搐。出現頭昏、嘔吐13 例，昏迷11 例，低血壓3 例，需要血管活性藥物維持3 例，呼吸抑制11 例，強直抽搐2 例，合并肺水腫3例，有心、肝、腎功能損害3 例。15 例患者中，服藥量＞100 ml者6 例，其中出現急性肺水腫4 例，出現呼吸合并心跳驟停1例，有消化道出血3 例，僅有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀2 例，無明顯臨床癥狀2 例。實驗室檢查:血常規無明顯異常，2 例肝、腎功能輕度異常，1 例心肌酶顯著升高，4 例心電圖示ST 段輕度改變，胸部X 線平片7 例出現肺紋理增多、模糊。

1.2 治療方法 所有患者入院后均予以清水洗胃、隨后從胃管內注入20%甘露醇250 ml 導瀉，應用速尿利尿，休克者補液維持血壓穩定后予以利尿解毒，防治感染、吸痰，抽搐者予以阿曲庫銨微泵靜脈注射控制抽搐，使用地塞米松抗炎，醒腦靜中樞興奮劑，腦保護劑及納洛酮靜脈滴注等，服藥量大中毒癥狀較重者行血液灌流，出現呼吸衰竭者予以氣管插管、機械通氣，心臟驟停者及時行心肺復蘇術。治療期間維持水電解質和酸堿平衡。注意保肝、護胃、營養心肌、避免應用損害腎功能的藥物，防治多臟器功能衰竭(MOF)，可予Vitc，、還原型谷胱甘肽、血必靜、二磷酸果糖、參麥注射液等。

2 結果

輕癥患者經洗胃、輸液、利尿、護胃及防治感染等對癥處理后，觀察3～5 d 出院，11 例重癥患者中出現呼吸衰竭、1 例心跳驟停分別經心肺復蘇成功，繼續行機械通氣，其中2 例服藥量約有150 ml 的患者1 d 內行血液灌流2 次，3～7 d 自主呼吸逐漸恢復，最長者第12 天撤離呼吸機，經17 d 治愈出院，隨訪出院患者預后較好無明顯后遺癥。

3 討論

阿維菌素是一種神經毒劑，作用于昆蟲神經突觸或神經肌肉突觸的GABA 受體，使氨基丁酸(GABA)釋放增加，它是一種神經傳導抑制遞質，中毒較重的患者氨基丁酸大量釋放，可致中樞神經傳來的沖動在神經肌肉突觸處被阻斷，造成呼吸肌麻痹呼吸抑制，亦可透過血腦屏障而直接對中樞神經系統產生抑制而致患者死亡［2］。阿維菌素經皮膚不易吸收，臨床阿維菌素中毒病例多為口服經消化道吸收。消化道癥狀主要由于農藥對消化道黏膜的刺激損傷所致。服毒自殺患者一般癥狀較輕，多出現神志淡漠、意識模糊和惡心嘔吐等癥狀，重度中毒較少，主要表現為昏迷和休克，呼吸困難，死亡患者多因并發中樞性和(或)周圍性呼吸衰竭，需引起臨床醫生高度重視，要及時發現和處理。

阿維菌素無特效解毒劑，以對癥支持及綜合治療為主。應盡早充分洗胃、導瀉，徹底清除農藥以減少毒物進一步吸收。口服中毒患者不論神志是否清醒、口服多少、病情輕重、時問長短，均應爭分奪秒盡快徹底有效地洗胃，遇有抽搐者應先控制抽搐后洗胃，出現呼吸衰竭首先要氣管插管輔助呼吸以保證最基本的生命支持。藥物使用上主要予輸液、適量補堿以利經腎排出，利尿、護胃、抗感染等對癥處理，有轉氨酶心肌酶譜異常者給予保肝營養心肌治療。對已經吸收入血的毒物可采用血液灌流(HP)［3］，通過灌流器內的活性炭或樹脂吸附對清除血液中的毒物有一定作用，對于中毒較重的患者能夠及時緩解癥狀降低病死率。本組2 例昏迷患者在服毒后6 h 內開始血液灌流共進行2 次，在3～5 d 內神志轉清。

對于重癥患者保證正常呼吸功能是救治成功的關鍵，需用機械輔助通氣的患者要據患者的具體病情特點設置通氣模式和參數，定期做血氣分析及觀察病情變化以調整呼吸機參數，精心的呼吸道護理是亦是治療過程中重要因素。本組11例患者在入院后及治療過程中，及時發現呼吸異常并予氣管插管、機械通氣，適時給予呼吸支持能有效地阻斷中樞性呼吸衰竭帶來的惡性循環，呼吸改善后盡早撤機、拔管，以減少呼吸機相關性肺炎(VAP)，短時間內難以脫機者要給予足夠的靜脈和(或)胃腸營養支持，保證能量供應。

納洛酮在阿維菌素中毒的治療中是不可或缺的，它作為β-內啡肽拮抗劑可阻斷阿片受體對呼吸中樞的抑制作用，興奮呼吸中樞，提高氧分壓，降低CO2分壓，糾正低氧血癥，促進自主呼吸的恢復［4］。為保證治療效果及防治呼吸抑制，對該組患者入院后均予納洛酮使用，輕者2～3 d，防止發生呼吸抑制，已出現呼吸衰竭者，則全程使用，微量泵靜注0.4 mg/h，直至自主呼吸恢復。

抽搐會加劇機體的損害和呼吸困難，如遇有抽搐，應避免使用增強GABA 活性的藥物，如巴比妥、苯二氮卓類、丙戊酸鈉等。可使用阿曲庫胺、丙泊酚等。將鎮靜程度維持在Ramsay 標準3～4 級［5］。注意病情觀察，適時調整用藥劑量。本組，2 例抽搐患者使用阿曲庫胺輸液泵靜脈注射，均在0.5 h后抽搞完全控制未出現人機對抗現象，保證了機械通氣的順利進行。阿維菌素中毒搶救成功率的高低，本人認為取決于準確掌握阿維菌素中毒的救治原則，積極準確的綜合治療，預防和處理好并發癥，才能提高治愈率。

臨床上阿維菌素中毒較少見，相關的教科書或教學研究出版物少有編入，重癥患者可在短時間內出現呼吸呼吸肌麻痹，病情兇險，值得臨床醫務人員重視，應加強觀察和監護，時刻作好各種搶救準備，以免延誤救治。

［1］易文林.阿維菌素中毒致Ⅱ型呼吸衰竭的臨床治療［J］.臨床醫學，2010，9(23):124.

［2］吳德軍，孔景新.阿維菌素中毒18 例分析［J］.現代實用醫學，2009，10(10):1113.

［3］王修軍，李鳳玲，倪景麗，等.呼吸機輔助呼吸加血液灌流治療阿維菌素中毒［J］.內科急危重癥雜志，2007，13(1):44.

［4］唐維駿，黃曉玲.院前急救中納洛酮治療急性呼吸衰竭的療效分析［J］.臨床合理用藥，2011，4(3C):112-114.

［5］王先銀，嚴安林.急性阿維菌素中毒4 例臨床分析［J］.東南大學學報，2011，630(3):510.