人工血管吻合口戴戒在治療腹主動脈瘤中的運用(附7例報告)

卞 棟

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是嚴重的致死性疾病，隨著人口高齡化，男性、高血壓、吸煙、高血脂、動脈硬化等，患AAA 有逐年增高的趨勢。AAA 病情兇險，危害較大，發現動脈瘤后兩年內的死亡率為50%［1］。一旦瘤體破裂，死亡率為90%以上［2］。積極采取外科手術是治療AAA 行之有效的手段［3］。2007年4月～2011年6月，我科采用“Y”型或直型滌綸編織人工血管重建腹主動脈7 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7 例，男6 例，女1 例。年齡分別為68 歲，80 歲，76 歲，71 歲，73 歲，74 歲，78 歲。其中，5 例因發現腹部搏動性腫塊而來就診;2 例體檢時彩超發現，無任何癥狀。所有病例均經CTA 確診。合并高血壓6 例，糖尿病1 例，所有病例術前診斷均為腎動脈水平以下AAA，瘤體直徑4.2～7.3 cm，平均5.8 cm，其中5 例累及雙側髂總動脈，1 例合并雙側髂內動脈閉塞，1 例單純腎下AAA，7 例患者下肢血運良好，無栓塞表現。

1.2 手術方法 本組患者均在全麻非體外循環下進行手術。均采用劍突至恥骨聯合的腹部正中切口開腹入路。顯露AAA，充分游離動脈瘤頸及雙側髂內、外動脈，瘤體遠近端阻斷后縱行切開瘤壁，清理血栓，縫扎腰動脈，將瘤頸處腹主動脈完全切斷，游離瘤頸約1～2 cm。取相應直徑“Y”或直型滌綸編織人工血管重建腹主動脈:首先將人工血管遠近端各剪出1.5 cm 左右人工血管環套入待吻合人工血管，直視下人工血管體部與腹主動脈近心端行端-端全層外翻吻合，吻合口用預先套入的同徑人工血管環覆蓋，然后注射肝素鹽水到人工血管中，阻斷分叉前的人工血管主體，松開腹主動脈阻斷鉗，人工血管充盈，人工血管環牢固地固定了腹主動脈與人工血管吻合口，幾乎無出血。遠端無論與腹主動脈還是髂動脈(1例雙側髂內動脈閉塞，切開時無返流血，遂與雙側髂外動脈吻合)方法相同。干紗布壓迫片刻既可止血，術野很清楚，置引流后再人工血管腹膜化。

2 結果

本組患者手術均成功，無術后死亡。手術時間150～300 min，平均180 min。主動脈阻斷時間40～100 min，平均60 min。術后24 h 腹腔引流量50～280 ml。全組患者術后無腹腔臟器缺血表現，無腸梗阻，無吻合口出血，無截癱及腎功能不全，無下肢缺血、壞死，肢體活動良好。全部病例痊愈出院。術后隨訪3～30 個月，全部患者行腹部彩色超聲及增強CT 檢查，人工血管位置、形態良好，雙側髂動脈血運良好，未見出血、人工血管閉塞、吻合口假性動脈瘤形成等并發癥。全部患者術后生存質量良好。

3 討論

AAA 病因較復雜，高血壓、高血脂、動脈硬化是絕大多數患者發病的基本原因。20世紀中期人工血管的研究與應用給AAA 的治療帶來了劃時代的發展，至今人工血管重建術仍然是AAA 的標準術式。AAA 患者常見主訴為腹部包塊，檢查腹部如發現搏動性腫塊或伴有震顫和雜音，經腹部彩超及增強CT 等檢查均可較容易明確臨床診斷。因病情兇險，常危及生命，破裂大出血是AAA 致命性結局，故一經診斷應積極采取手術治療。尤其瘤體直徑＞5 cm 者。手術適應證:(1)身體狀況良好，動脈瘤直徑＞5 cm 的無癥狀患者。(2)瘤體迅速增大，擴張速度為半年內＞0.5 cm。(3)不論動脈瘤大小，已有趨于破裂的高危因素如:高血壓，阻塞性肺部疾病等。(4)癥狀明顯，尤其是疼痛的患者。(5)瘤體較大，周身條件不佳者應積極行內科治療，爭取創造條件行手術治療。(6)瘤體直徑雖＜5 cm，但偏心、不均勻擴張。AAA 手術畢竟是一種預防破裂的手術，因此，對伴有嚴重臟器功能障礙的患者應視為手術相對適應證。1991年Parodi 首次報道采用支架-人工血管復合體治療AAA，近20年在國內開展比較快，與傳統手術相比腔內修復治療具有創傷小，出血少和恢復快等優點，尤其適用于高危AAA 患者，腔內修復術已成為開放手術以外的另一種成功的手術方式。但其長期療效備受爭議，該療法仍存在內漏、移植物移位和扭曲等潛在的并發癥;且受動脈瘤頸的長度、扭曲角度和橫截面形態不規則等限制［4-5］。大約40%的AAA 不適合做腔內修復治療［6］。

AAA 切除人工血管置換手術多在常溫非體外循環下完成，充分顯露動脈瘤頸是手術成功的關鍵，腸系膜下動脈常作為顯露動脈瘤的標志。同時游離時應處理好腎動靜脈和髂血管［7-8］。腹主動脈阻斷時，應較好控制血壓，使心臟負荷減到最小限度，松開阻斷鉗時應加快補液速度，適當提升血壓，防止松鉗綜合征的發生。完整切除動脈瘤因其創傷面大、出血及術后并發癥較多已被廢除，現在僅需切開動脈瘤前壁，縫扎腰動脈，近端瘤體頂部橫斷瘤頸，向腎動脈方向游離1～2 cm，人工血管與瘤頸吻合。我們采用預先套入的同徑人工血管環覆蓋吻合口，即使吻合口條件不好，仍然可以較好地防止了吻合口出血、破裂及假性動脈瘤形成等并發癥。然后人工血管采用動脈瘤壁及大網膜包埋，將人工血管與腸管分開，防止腸粘連及AAA-人工血管腸瘺［9］。對于病變范圍廣泛的AAA，因其累及雙側下肢血管，故行人工血管置換時應注意重建下肢血運，吻合時應注意髂內動脈的供血，累及雙側髂內動脈，但尚未閉塞，應保留一側血供，雙側已閉塞則無需保留髂內血供，因已有側枝循環替代。此外要防止人工血管過長、扭曲，影響血流動力學及人工血管遠期通暢率。總之應用人工血管重建治療AAA 以及病變范圍廣累及髂總動脈的AAA，方法確實，手術操作簡便易行，吻合口人工血管戴戒術后吻合口出血、破裂及假性動脈瘤等并發癥基本杜絕，遠期效果良好。

［1］韓顯林，劉昌偉.腹主動脈瘤治療進展［J］.臨床外科雜志，2009，17(5):340-343.

［2］Pearce WH，Zarins CK，Bacharach JM.Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium Ⅱ:controversies in abdominal aortic aneurysm repair［J］.Circulation，2008，118(25):2860-2863.

［3］李 紅，王紅偉，丁 寧，等.動脈瘤的診治與護理［J］.吉林醫學，2008，29(12):997.

［4］井在平，辛 群.腹主動脈瘤的治療方法與遠期效果評價［J］.中國現代手術學雜志，2007，11(2):81-84.

［5］Hiramoto JS，Reilly LM，Schneider DB，et al.Long-term outcome and rientervention after endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the zenith stent graft［J］.J Vasc Surg，2007，45(3):461-465.

［6］Moritz JD，Rotermund S，Kerting DP，et al.Infrarenal abdominal aortic aneurysm:implications of CT evalution of size and configuration for placement of endovascular aortic grafts［J］.Radiology，1996，198(2):463-466.

［7］梁發啟.血管外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:427.

［8］Sarac TP，Clmr DG，Hertzer NR，et al.Contemporary results of juxtarenal aneurysm repair［J］.J Vase Surg，2002，36(6):1104.

［9］周 鈞，羅 濱，溫定國，等.帶膜血管內支架在治療胸主動脈夾層中的應用［J］.吉林醫學，2006，27(3):24.