重型顱腦損傷死亡原因分析

黃軍

重型顱腦損傷是顱腦外傷治療的重點和難點，病死率達30% ～50%左右［1］。我院2009年1月～2010年12月共計收治121例重型顱腦損傷患者，死亡14例，死亡率11.6%。本文就其中14例死亡的原因進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例死亡病例中，男9例，女5例，年齡23～68歲，平均年齡42.7歲。致傷原因:車禍傷10例，打擊傷2例，摔傷，墜落傷2例。傷后3 h內就診的8例，3～6 h內就診的4例，超過6 h的2例。

1.2 入院時情況 全組病例均在入院后1/3～6 h急診入院，入院時都處于昏迷狀態，GCS 3～5分者10例，GCS 6～8分者4例。入院時雙側瞳孔散大者3例，一側瞳孔散大者4例，入院時血壓和呼吸不穩定的4例。這14例患者入院時均行頭顱CT檢查其中顱內血腫，腦挫裂傷10例;原發性腦干損傷或彌漫性軸索傷4例。

1.3 治療情況 9例手術治療行去骨瓣減壓+顱內血腫清除術，有2例術后再出血2次手術，余5例未手術經搶救無效后死亡。本組所有病例均在心電監護下予以補液、脫水、激素、抗感染、抗癲癇、預防應激性潰瘍出血，神經營養藥物等治療。術前氣管插管4例，術后氣管切開5例。

1.4 治療結果 本組死亡14例，患者中GCS 3～5分死亡10例，生存時間1/2 h～3 d，平均1.2 d;GCS 6～8分死亡4例，生存時間3～10 d，平均5.8 d。

2 討論

對重型顱腦損傷診斷依據入院時GCS≤8分并結合CT和臨床表現即可明確診斷，近年來國內外報道重型顱腦損傷死亡率高低不一，本組為11.6%。

2.1 死因 分析本組重型腦損傷死亡原因，主要有嚴重的顱腦損傷，嚴重的并發癥，患者就診時間晚，搶救不及時，治療不恰當，術后護理不到位等等。

2.1.1 嚴重的顱腦損傷 嚴重顱內血腫及/或腦挫裂傷、繼發性腦水腫、腦腫脹，使顱內壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成而導致死亡，這種死因是造成患者死亡的主要原因。本組多數患者為此原因，雖經積極搶救，早期大骨瓣減壓，仍最后死亡。入院時GCS計分越低，ICP升得越高，則死亡率越高［2］。Choi等指出，患者傷后臨床表現可反映出腦損傷的嚴重程度并與預后密切相關［3］。

2.1.2 嚴重的并發癥 重型顱腦損傷經過合適的治療，相當一部分可挽救生命或延長存活時間，但若出現嚴重的并發癥，則死亡率大大升高。常見并發癥有消化道出血，多器官功能衰竭，肺部感染，應激性高血糖，水、電解質紊亂等，并發癥的發生可造成或加重顱腦的二次損傷，使病情惡化。本組出現上述并發癥的有10例，達71.4%。

2.1.3 搶救不及時 主要是院前和術前耽擱時間過長，等到手術時患者已經失去最佳手術時間，形成腦疝或已到腦疝晚期。臨床事實已證明，對于需要手術的顱腦傷者，施治的早晚，其預后差別懸殊。在醫院開辟綠色通道十分重要，對于病情危重發展迅速而未致腦疝的或腦疝早期的患者及時進行術前準備，很快減壓手術，使在有限的時間內完成救治，目前在我們這一級別的醫院還有待改進，比如縮短受傷與手術各環節的銜接，加強急救訓練，改進急救流程等。

2.1.4 治療措施不恰當 (1)對那些有呼吸循環不好的患者早期沒有呼吸循環支持，可加重原顱腦損傷。(2)手術骨瓣不夠大，減壓不充分。減壓一般要標準大骨瓣，大骨瓣的含義是:骨窗應夠大，夠低，成人骨瓣約12 cm×10 cm，且須充分咬除蝶骨嵴。顳部低骨窗可緩沖腦膨出，并利于防止小腦幕切跡疝或該疝的回復。咬除蝶骨嵴可消除對側裂靜脈，大腦凸面靜脈的壓迫，促進血液回流，減輕腦膨出。骨瓣過小減壓不充分，還可增加腦組織缺血后再灌注所致的腦膨出和腦嵌頓［4］。

總之，現有的醫療措施均不能改變原發性腦損傷，但及時、合理的治療可以改變避免或減輕腦損傷的某些繼發性病理改變［5］，因而早期診斷，早期治療，預防并發癥，合理治療，規范我們的醫療措施等，將降低死亡率，改善預后。此外，對于無名氏患者除院方救治措施有效落實外，政府部門實施相應機制，給后期醫療提供保障，使死殘率能夠有效降低。

［1］ 王忠誠，趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎研究，提倡規范化治療［J］.中華神經外科雜志，2001，17(3):133.

［2］ 印 勇，吳玉萃，袁 堅，等.急性重型顱腦損傷死亡原因分析［J］.上海第二醫科大學學報，2000，1:88.

［3］ Choi SC，Muizelar JP，Barnes TY，et al.Prediction tree for severely head-injured patients［J］.JNeurosurg，1991，75(2):251-252.

［4］ 黃民權，姚 一，江建東，等.額顳大骨瓣開顱治療額顳部顱腦傷［J］.中華神經外科雜志，2001，17(3):185-187.

［5］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理［J］.中華神經外科雜志，1999，15(1):3.