橈骨遠端關節內骨折的手術治療

楊志勇，黃 明，廖 亮

橈骨遠端骨折在臨床中比較多見，約占所有骨折的1/6，傳統的保守治療方法是閉合復位夾板或石膏外固定，有部分患者被忽視了關節內骨折的不穩定因素，出現橈骨短縮、關節面不平整等畸形愈合、腕關節創傷性關節炎、正中神經卡壓損傷、握力下降、手指僵硬甚至骨萎縮等并發癥［1］。近年來，隨著對橈骨遠端骨折認識的提高，提倡橈骨遠端關節內不穩定骨折根據不同的骨折類型采用不同的手術方法治療，并取得了滿意療效［2］。我們對2002年5月～2011年5月手術治療并隨訪資料完整的27例病例進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中，男11例，女16例。年齡38～72歲，平均年齡56歲。根椐AO/ASIF分型:B1型2例，B2型7例，B3型5例，C1型6例，C2型5例，C3型2例。按受傷機制分:摔傷(包括車禍)20例，高處墜落傷5例，機器絞傷2例。并且27例患者的橈骨骨折均已行閉合復位，前臂石膏固定。X線片正側位片檢查復位欠佳，而行手術治療。手術時間:傷后3～10 d進行。

1.2 手術方法 手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行。患者取仰臥位，患肢外展于手術平臺上。根據橈骨遠端骨折移位的方向，取橈掌側或橈背側切口。

1.2.1 外固定支架固定(4例) 先閉合牽引復位，糾正骨折成角、短縮畸形，然后將前臂置于中立位，稍旋前20°～30°，保持中度牽引狀態，于第2掌骨的基底部作一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與骨干垂直，與掌骨額狀面成30°角，深度約1 cm左右，穿透對側皮質即可，再通過模板在第2掌骨遠端置入第2枚掌骨螺釘，然后再予橈骨遠端骨折以遠約3～4 cm處擰入橈骨干的2枚螺釘，注意勿損傷橈神經淺支。C型臂X線機透視下，恢復掌傾角和尺偏角，復位滿意后固定外固定支架各關節。

1.2.2 鋼板固定(23例) 對于大多數的Colles及Smith骨折，我們多選用橈掌側切口。橈掌側切口起于橈骨莖突近側6～8 cm處，向橈骨莖突作橈側直切口，于橈骨莖突水平向掌側作弧形切開，經肱橈肌和橈側腕屈肌腱之間鈍性分離，部分切斷旋前方肌至骨折處，保護正中神經，充分暴露骨折斷端。在助手牽引輔助下恢復橈骨的長度及其關節面的掌傾角和尺偏角，并恢復下尺橈關節的正常解剖關系，盡量修復關節面的完整性和平整性。有明顯骨缺損者，則行自體骨或人工骨移植。然后將鈦板預彎成解剖弧度后，將“T”形鈦板遠端置于關節緣近2毫米水平，并用螺釘固定。小的骨折塊以克氏針固定，掌側不應遺留異常骨性突起，以防壓迫正中神經。對于背側Barton骨折及背側有移位骨塊的粉碎骨折，可選用橈背側入路，橈背側切口近端始于橈骨莖突近側6～8 cm處，遠端達橈腕關節后向背側呈“L”形切開。避開橈神經淺支，在橈側腕長短伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶，將橈側腕長短伸肌腱牽向橈側，拇長伸肌腱向尺側牽開，充分顯露橈骨背側關節面及骨折斷端，充分探查背側碎骨塊。放置背側鋼板時可切除Lister結節。術中注意螺釘植入的方向，以防進入關節腔。術中“C”臂透視檢查骨折復位情況，盡可能做到解剖復位。

1.3 術后功能訓練 對于骨質較好、術中固定可靠的患者，術后可不予石膏外固定。對于骨質疏松、骨折粉碎患者，功能訓練時間和范圍應視固定的方式及牢固程度而定。術后第1天，鼓勵患者進行主動的指間關節及掌指關節的伸屈活動，并輔以被動運動。鋼板內固定患者術后3周拆除石膏外固定，開始腕關節和前臂的功能鍛煉。術后定期拍X線片復查，還可配合理療以促進功能恢復。支架固定，術后3～4周放松支架萬向關節，行腕關節和前臂主動功能訓練，2～3個月拆除外固定支架。

2 結果

本組27例隨訪6～31個月，平均11個月。術后測量掌傾角平均12°(8 ～20°)，尺偏角平均 23°(18 ～30°)，橈骨縱軸短縮均糾正。療效按Dienst功能評估標準:優20例，良5例，可2例，優良率92%;復位質量按Aro等提出的測量方法評定:優16例，良7例，可4例，優良率85%。無關節僵硬，無神經血管損傷。

3 討論

目前治療橈骨遠端骨折的方法仍以傳統手法復位石膏外固定為主，實踐中許多波及關節面的橈骨遠端骨折也能夠通過手法復位達到滿意的療效，可能是因為關節囊和軟組織對骨質的附著固定作用。而對于手法復位失敗，尤其不穩定的關節內骨折，會發生畸形愈合，腕關節創傷性關節炎，正中神經卡壓和頑固性腕關節疼 痛等并發癥。所以橈骨遠端骨折的治療目的應該是:良好的復位，避免進一步的組織損傷及提供臨時穩定的固定直至骨折愈合。

橈骨遠端其獨特的解剖結構，正常的橈骨遠端關節面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突約長1～1.5 cm。這些獨特的解剖結構，使腕關節具有靈活的功能，在復位時應盡量恢復其解剖結構。然而由于前臂肌肉持續的擠壓，所以橈骨遠端不穩定性骨折具有軸向短縮趨勢，如果橈骨短縮勢必造成橈尺遠端關節的正常解剖對應關系發生改變，關節不協調，關節面的接觸應力改變，同時增加三角纖維軟骨復合體的張力，最終造成橈尺遠端關節的不穩定，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉運動。Short等研究，正常情況下橈骨遠端承受80%的軸向載荷而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷。多數學者認為橈骨關節面的高度不應低于尺骨關節面3 mm。當橈骨短縮＞4 mm之內時，尺側承受軸向載荷增加;當橈骨短縮＞4 mm，尺側承受軸向載荷明顯增加，并出現尺骨與月骨關節面的撞擊，造成關節軟骨的退行性變，疼痛，形成腕尺側撞擊綜合征。

一般橈骨遠端關節面有10°～15°的掌傾角，如果橈骨遠端骨折出現背側成角畸形時，橈腕關節面則由掌傾變背傾。關節面上承受軸向載荷便出現背側方向的分力，背側成角越大，向橈腕關節面背側方向的分力越大。腕骨受到這種分力越大，腕骨向背側方向移位的傾向也越強。橈腕關節背側長期受到異常壓力的作用，以致韌帶變薄、拉長，造成橈腕關節背側移位不穩定［3］。當腕骨掌傾角改變成背傾10°以上時，橈舟、橈月接觸面均向橈腕關節面背側移位，腕關節掌屈、尺偏、旋前、旋后運動范圍明顯減少［4］。

尺偏角正常為20°～25°。當橈骨骨折后，橈骨莖突向近端傾斜、高度降低，造成尺偏角變小，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，導致軸向載荷中心向尺側轉移，增加尺骨的負荷，從而造成下尺橈關節的不穩定。尺腕關節的損傷，促使腕關節軟骨的退變和創傷后骨性關節炎的發生［5］。目前普遍接受的復位標準［6］是橈骨遠端關節移位＜2 mm，橈骨短縮＜5 mm，殘余背傾＜10°所以復位后僅用石膏或夾板外固定易發生橈骨短縮、橈骨掌傾角、尺偏角、關節面高度的丟失，影響腕關節功能和療效。因此，目前很多學者建議對橈骨遠端關節內骨折采用手術治療方法［7］。

目前橈骨遠端關節內骨折的手術治療方法很多，有外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的聯合應用。對某一特定患者，采用哪種方案術前應認真考慮根據骨折分型及患者骨質疏松情況而定。對于關節面粉碎性的骨折，伴有骨質疏松的，切開復位也難以達到理想復位效果的，由于骨折斷端缺乏骨質的支撐，應用外固定架治療是比較可靠固定。外固定架利用腕關節周圍韌帶的牽引作用，可以有效地恢復橈骨高度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內”夾板，使骨折塊聚攏、骨折復位，并有效的維持骨折塊的穩定。對于橈骨遠端有較大骨塊向掌側或背側移位的患者，采用斜T型支持鋼板內固定是較好的選擇。

手術盡可能采用掌側入路。該入路有旋前方肌覆蓋鋼板，不影響肌腱活動。如有 橈骨遠端骨折向背側移位的病例，背側皮質在應力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴重，復位標志不清，再加上橈骨遠端背側形態上的特點，給準確復位帶來一定困難。背側入路將破壞橈骨遠端尚完整的軟組織及伸肌腱鞘管，同時Lister結節常影響鋼板的放置，可將其咬除。要避免伸肌腱特別是拇長伸肌腱直接與鋼板接觸，以免引起拇長伸肌腱磨損而斷裂。

總之，通過對本組治療結果的分析，我們認為，對于橈骨遠端的關節內骨折，若傳統的手法復位石膏夾板外固定不能達到目前公認的標準，需考慮其他方式或手術切開的方法治療。可選擇的固定方法有:外固定架、支持鋼板內固定及聯合固定治療。應用腕關節鏡監視關節面的恢復程度作為X線透視監控的補充，則是近年來治療中的又一進步。

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