磁共振波譜分析及皮層腦電圖在難治性癲癇手術中的定位意義

汪恩煥，劉 浩，張妮娜，喬 慧，朱 成，馬 驥，周鐘陽，王宏偉

癲癇是一種腦部疾患，其特點是存在能產生癲癇發作的腦部持久性改變，并出現相應的神經生物學、認知心理學以及社會學等方面的后果［1］。難治性癲癇是指用目前的抗癲癇藥，在有效治療期，合理用藥不能終止其發作或已被臨床證實是難治的癲癇及癲癇綜合征［2］。難治性癲癇的手術目的除了切除病灶外還要干預癲癇灶以控制癲癇發作［3］。磁共振波譜分析(MRS)作為檢測腦內代謝和生化成分的無創傷功能成像檢查方法，為致癇灶的術前定位提供了一條新的途徑。術中皮層腦電圖(ECOG)在癲癇外科已經得到了廣泛地應用，但由于其受到術中描記時間短、描記空間有限以及麻醉等因素干擾，其定位價值仍有待進一步研究［4］。為探討MRS結合ECOG對術中致癇灶定位的意義，我們對我院2006年1月～2012年3月應用術前行MRS檢查、術中行ECOG描記的癲癇患者資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例難治性癲癇患者，男9例，女7例，年齡12～61歲，平均年齡36.7歲。病程3～21年。對癇性放電位置不局限，行2次或2次以上的10 h的長程視頻腦電圖監測，所有患者術前均接受MRS檢查，術中行ECOG描記，并根據ECOG描記結果調整手術切除范圍，術后均常規行病理檢查。

1.2 MRS檢查 采用美國GE公司1.5T超導MR機，標準頭部線圈。校正頭位偏斜，采用三平面定位，采集范圍包括病灶周邊腦組織(前、后、內、外)，盡量避開周圍的腦溝，顱底骨質和鼻竇腔內氣體，以免影響測量結果。MRS主要分析質子波譜的3個波峰。N-乙酞天門冬氨酸(NAA)峰、磷酸肌酸類物質(Cr)峰和膽堿/磷酸膽堿類物質(Cho)峰，并在此基礎上計算NAA/(Cr+Cho)的比值。

1.3 術中皮層腦電圖(ECOG)監測 本組16例患者全部行術中皮層腦電圖描記，術中切除致癇灶或病灶前常規采用美國AD-TACH皮層或深部電極描記，參考電極置于頭皮，應用單極和雙極導聯兩種方式采集電信號。皮層電極置于病灶周圍腦皮層表面，以病灶為中心依次向外描記。深部電極在記錄時首先用雙極電凝鑷燒灼皮層穿刺點血管，以防出血，每個部位監測時間為3～5 min，監測在全麻下進行。切除病灶后，于其周邊再次予以描記。若仍有明顯癇樣放電，則擴大切除范圍;若癇樣放電位于功能區，則行多處軟膜下橫切術或皮層熱灼術。將ECOG發現異常放電的區域與術前，MRS檢查結果進行對照，分析，MRS與皮層異常放電的關系。

1.4 手術方法 本組16例均在術前進行嚴格的癲癇灶的定位評估，完善術前相關檢查，根據臨床發作類型、臨床體征和實驗室的檢查結果制定手術方案并實施，在全麻氣管內插管下手術，術中應用皮層電極和深部電極記錄癇性放電區，在顯微鏡下進行，手術顯微鏡放大倍數為8～10倍。對16例患者均行病灶切除+致癇灶切除術，術中切除病灶前后均行ECOG描記，并在ECOG引導下適當擴大切除范圍，若癇樣放電位于功能區，則行多處軟腦膜下橫切或皮層熱灼術。

2 結果

病變部位14例在顳葉，2例顳葉和額葉均有病變。術后病檢結果:星形細胞瘤3例，少枝膠質細胞瘤2例，海綿狀血管瘤2例，動靜脈畸形1例，外傷后腦軟化灶2例，蛛網膜囊腫6例。術中皮層腦電監測16例患者皮層電極均記錄到癇性放電，深部電極記錄，有13例記錄到海馬和杏仁核的癇性放電。16例患者均行MRS檢查，有12例NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7。根據1996年Engel療效分級標準:Ⅰ級:術后無發作;Ⅱ級:極少發作;Ⅲ級:發作較術前減少75%;Ⅳ級:較術前無明顯改善。本組16例癲癇患者Ⅰ級為10例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅱ級為2例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7為1例，術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅲ級為3例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電的為1例;Ⅳ級為1例。Ⅰ級、Ⅱ級12例為臨床治愈，Ⅲ級3例為好轉，治愈率為75%，治愈好轉率為93.8%。

3 討論

癲癇作為一種神經電發放異常引起的大腦機能紊亂，按病因學可分為腦結構異常和代謝異常的癥狀性癲癇和目前檢查手段無異常發現的特發性癲癇［5］。20% ～25%癲癇患者雖經正規藥物(至少2種以上可達有效血藥濃度的抗癲癇藥物)治療仍難以控制長期頻繁發作(每月平均發作1次，持續大于18個月)，這類患者被稱為“難治性”，或“頑固性”癲癇，其中半數常需外科干預［6-7］。我國癲癎流行病學調查表明我國癲癎的發病率28.8/10萬/年，患病率0.7%［8］。我國約有900萬癲癇患者，其中藥物不能控制的難治性癲癎約占20%～30%，該類患者需手術治療，而每年僅有不到2 000例的患者進行了手術［9］。癲癇的發作可能機制是由刺激區、起搏區、癥狀產生區、功能缺失區、致癲病變等區域組成，病灶區，不一定是致癇區，更不一定是癲癇的癥狀產生區，為控制癲癇的發作，不但要切除病灶區，同時還要對致癇灶，刺激區、癥狀產生區給以外科干預［10-11］。癲癰外科的核心問題是術前評估，目前評估的手段比較多，電生理檢查有頭皮常規腦電圖、動態腦電圖、長程視頻腦電圖，神經影像學檢查有CT、MRI，還有近年發展的腦磁圖、正電子斷層掃描、單光子層掃描等神經功能性影像檢查。

因上述部分設備檢查費用較高，而難治性癲癎患者往往因長期治療經濟狀況較差，尋找一種易于被患者能接受的術前評估方法越來越被重視［12］。我們認為長程視頻腦電圖監測和MRI的應用對有明顯病變的難治性癲癇多數都能夠通過這兩種非侵襲性檢查達到定側、定位的目的，必要時輔助MRS檢查準確率更高。本組16例癲癇患者Ⅰ級為10例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值均小于0.7，術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅱ級為2例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，為1例，術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;另1例術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，術中ECOG深部電極記錄到癇性放電。Ⅲ級為3例，術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，同時術中ECOG深部電極均記錄到癇性放電的為1例，另2例NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，術中ECOG深部電極均未記錄到癇性放電;Ⅳ級為1例術前評估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，同時術中ECOG深部電極未記錄到癇性放電。提示對有顳葉病變的難治性癲癇術前MRS評估對指導手術意義較大。

高場MRI檢查不僅能夠鑒別源于腫瘤、發育異常和血管畸形的癲痛，而且對診斷海馬硬化具肯定的價值。海馬硬化病理特征主要是神經元數量的減少和膠質細胞的反應性增生，在MRI可表現為體積縮小，Flair和T2W I成像海馬信號增高，敏感性和準確性較高。而對于輕度海馬硬化者，海馬神經元數量減少后因膠質細胞增生、充填，海馬體積變化會不明顯，MRI不易發現海馬萎縮、硬化。而MRS是目前唯一可以用來在活體檢測細胞代謝水平、組織器官能量代謝、生化改變以及化合物定量分析的一種非侵襲技術，已被證實在顳葉內側癲癇的定位、定側以及預后的評價中可發揮重要作用。MRS測定到濃度發生變化的局部腦組織中與癲痛有關的代謝物質主要有NAA、Cr和Cho。NAA主要位于神經末梢，反映神經元數量，而Cr和則更Cho多地位于神經膠質細胞。NAA下降提示神經元功能受損或喪失，Cr和Cho的峰值升高提示膠質細胞的增生。由于測量NAA、Cr和Cho代謝水平的絕對值重復性差，且顳葉因受顱底結構及顱骨等因素影響很難實現Cr和Cho波峰的分離，根據文獻報道的經驗，采用NAA/(Cr+Cho)比值作為衡量病灶周邊腦組織代謝改變的指標［9，13-15］。考慮到占位病變性質不同，其對灶周腦組織代謝及生化特性的影響會有所不同，而且個體差異也會對不同患者間MRS的結果造成一定影響，本組所發現的NAA/(Cr+Cho)比值大于0.7，ECOG深部電極記錄到癇性放電，術中切除癇性放電區癲癇控制較好尚需進一步探討［16-17］。

我們認為，MRS作為一種價格較低廉且具有無創性的和高敏感性的術前評估方法，對伴有顳葉病變的難治性癲癇的術前評估意義較大，易于被普及應用，MRS結合ECOG對難治性癲癇手術治療可收到較好的療效。

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