高校學生醫保實施情況調研報告——以中山大學南方學院為例

黎明瑤

高校學生醫保實施情況調研報告
——以中山大學南方學院為例

黎明瑤

摘 要：隨著醫改力度的加大和社會經濟的飛躍發展，醫療保障事業也獲得了長足的進步，2007年7月國家出臺醫療保障體系新政策，明確將在讀大學生納入“城鎮居民基本醫療保險”范疇。“城鎮居民基本醫療保險”進入高校是一件惠國惠民的新生事物，目前處于初始階段，需在實際操作中不斷探索和完善。從中山大學南方學院在讀學生的參保情況出發，介紹了校內學生醫保參保制度、具體操作過程、就醫及報銷流程，以及學生醫保參保現狀，分析了實施學生醫保后存在的問題以及相應的對策，并結合實際工作從整體上提出規范學生醫保平臺的構想。

關鍵詞：醫療保障；高校；醫保平臺

黎明瑤/中山大學南方學院校園管理工作部科員，文學碩士，中山大學政治與公共事務管理學院在讀研究生（廣東廣州510970）。

我國自1953年已開始實施對在校大學生實施公費醫療制度，但在1998年后期的經濟體制市場化改革背景下，公費醫療也逐漸暴露出種種弊端，原來的公費醫療制度逐步被職工基本醫療保險制度取代。而在校大學生不是職工，自然被拒絕在基本醫療保險制度的門外。伴隨國家財政能力的不斷加強，醫療保險制度的逐步完善，提出“全民醫保”理念，為實現廣覆蓋、高保障標準，2007年7月10日《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），決定將大學生納入城鎮居民基本醫保試點范圍；隨后于2008年10月25日出臺《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔2008〕119號）。這一制度將在讀大學生這一長期在醫療保障領域被遺忘的群體納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍，為大學生的身體健康、維護高校的穩定、構建和諧社會發揮了巨大的作用。

根據廣東省《關于將在廣東省就讀的大學生以及中等職業技術學校和技工學校學生納進城鎮居民基本醫療來保險試點范圍的實施意見》（粵勞社發【2009】29號）的文件要求，按照廣州市屬地高校、中職技校在校學生參加居民醫療保險的工作部署，中山大學南方學院在2010年9月份啟動在校大學生參加居民醫療保險的工作。

一、學院推進在校學生參保工作的基本情況

（一）統籌合作優化參保流程

我院成立醫保辦公室、設立醫保專管員工作崗位，根據學院的實際情況對學生人數和生均定額的統籌普通門（急）診費實施專戶、專款、專用管理。

流程:各學系做好學生參保的宣傳工作并指定專人負責→各學系完成學生信息錄入、審核參保資料→指導學生填寫參保申請表格并確認→匯總參保名單、打印總名冊→醫保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報送社保中心→財務處匯總繳費名單、收取學生保費（從校園卡扣取）→由醫保辦公室辦理相關手續后將保費繳納到代征銀行→各學系對學生發放醫保卡、學生核對醫保卡信息。

（二）就診規定

就讀學生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學院醫療室就診、取藥；有轉診需要的，由接診醫生開具轉診證明，學生持轉診單自行選擇外定點醫療機構，掛急癥號就醫。周六、日，以及國家法定節假日在外定點醫療機構就診，可掛普通或專家號。有住院行為的，自行就診。至外定點醫療機構就診，須先墊付急診診療費，后按規定時間提交必備票據報銷。

（三）醫務室門（急）診報銷

普通門（急）診所發生的基本醫療費用，由普通門（急）診專項資金和學生個人分擔，單筆診療報銷限額60元，按實際收費標準個人支付10%，由專項資金支付90%。

（四）校外定點醫療機構報銷

經接診醫生同意轉急診到外定點醫療機構、周六日、國家法定節假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實習期間在實習所在地就診的，經審核后，對基本醫療范圍內的合理部分，由專項資金按50%比例報銷。個人門（急）診專項資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個人自理。

（五）住院報銷

我院每兩個月收集相關票據：醫療費用收據、住院醫療費清單、診斷證明、出院小結、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實性證明等，送交醫保中心核算報銷，核報費由該中心直接劃轉至報銷者賬戶。

（六）異地就醫報銷

經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院，或異地急診住院及急診留觀，或法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫療機構，或實習期在實習地所在縣級以上公立醫療機構所發生的住院、門特及門慢醫療費用，先由學生參保人自費結算，后憑就診門診病歷、正式的醫療收費票據和醫保卡，在就診日期后2個月內，自行向醫保局申請零星報銷。

二、學生醫保參保基本運行情況

（一）學生醫保報銷費用情況

我院學生2009學年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實行新生須全體參加城鎮居民醫療保險。2009學年參保人數917人，占在校學生比為7.2%；2010學年參保人數4231人，占在校學生比為26.8%。2010年9-2011年8月報銷480人次，總報銷門診醫藥費10813.89元，其中醫務室就診220人次、報銷門診醫藥費3753.43元，外定點醫療機構就診人260次、報銷醫藥費7060.46元；報銷率分別達到了23.99%和28.35%。每人每月報銷額無超出最高封頂線，最高報銷額為213.54元/月。

就門（急）診核報結果來看，得出參加城鎮居民醫療保險的確能有效減輕門（急）診醫療費用的負擔。在統籌資金方面，由于統籌資金超支不補、余額滾存管理，筆者認為，對統籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。

（二）技術支持

學生參保信息處理、數據運算工作繁雜，為避免工作量增大、報銷時間延長，特升級醫務室計費系統，更好處理藥品類別和報銷比例的交叉、藥品報銷統計和限額控制。在信息匯總時，采用EXCEL表格函數功能進行報銷額比對、分析。

三、學生醫保存在的問題與對策

（一）參保前的準備工作要充分

城鎮居民醫療保險具政策性強、工作時間緊、任務重、要求高、與參保學生切身利益息息相關的特點。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費和錄入工作帶來了一定的困難。

為保障就讀學生的利益不受影響，使學生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對此，我院多次組織醫保辦公室負責老師、各系輔導員認真學習政策法規，努力提高思想認識和業務水平，同時針對每個時期的工作重點有針對性地開展各種形式的宣傳。另一方面為切實加強此項工作的組織領導，特成立學生參保工作領導小組（院長、分管院領導、學工部、校園管理工作部、財務部、網絡中心等部長及各系主任組成），由院領導主持醫保領導小組會議，強調學生參保重要性、各部門聯動與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時由領導小組牽頭，制定各項流程、管理規定，以及明確階段性任務，把各負責部門的具體時間、工作內容、工作要求、資料提交地點等安排一一分解，督促各負責部門按截點完成。

（二）培養在讀學生保險意識

保險是現代社會保障體系的重要組成部分。隨著市場經濟的發展，人們面臨更多的挑戰，挑戰越多，風險越多。大學生普遍對醫保政策的權益保障意識不強，自認為身體健康及患病率低，沒有意識到醫保是幫助當事人在疾病發生時將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動去了解，認為參保這是政府、學校的事情，抱著一種“平時用不上，等用上了再說”的心態，欠缺應有的主觀能動性。

為加強風險意識，提高應對風險和實發事件的能力，培養正確的保險理念，為此我院從醫保文化建設中著手，加大宣傳力度，宣傳內容深入具體，以校內學生醫保報銷案例，采用輔導員責任制在形教課上廣泛宣傳；開通醫保辦公室咨詢熱線，對學生的問題進行解答；學校網站主頁設置醫保專區，校園廣播站、校報、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉”實踐活動、實習期等多手段開展，提高大學生風險防范意識和保障意識。

（三）加強就診行為的監管

高校在理順學生參保問題的同時，更應著重校內醫院的醫療架構，做好醫療服務工作，形成以點帶面的良性運行，有效解決學生參保的持續問題。但由于醫療補助資金有限，院校醫療機構的醫療設備較差，藥品種類少、質量差，醫患雙方信息不對稱，且無法判斷醫療服務的質量。鑒于以上特點，學生總是懷疑醫務人員為了省錢故意沒有使用好藥，治好病情。

通過要求醫務人員在診斷時對確診的分析過程予以說明，同時組織醫務人員編寫包含常見疾病的癥狀和藥物，以手冊或word文件形式供學生查閱，同時藥房公示藥品價格一覽表。

（四）加強報銷行為的監管

建立城鎮居民醫療保險，是為了進一步完善多層次醫療保險體系，有利于解決廣大學生基本醫療的迫切要求，達到“廣覆蓋、保基本”，保障其身體健康并減輕家庭負擔。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規定，這樣就難免在就診、轉診等就醫行為上存在利用政策編造虛假信息等不當行為，增加統籌資金負擔。

對此學校職能部門應加強報銷行為的監管,從而確保統籌資金的公平、合理利用,保障學生的切身利益。為了保障學生醫療費用的真實和正確，需要加強幾個方面的漏洞堵塞工作：一是學生相互之間、學生與其親屬等利益關系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學生之間冒名串用；三是醫保管理機構人員可能與學生之間冒名串用，均有可能出現相互結盟而產生虛假醫療費用的情況。

完善相關制度以堵塞漏洞達到醫保的真正目的，重點對幾個重點環節實施重點管控。首先，寒暑假期間的就醫行為的管理。這期間大多數學生散布到全國各地，對其所發生的醫療行為的真實性的核實難度增大。于此，學院醫務室需要履行好自身的“認真核對學生身份證、醫保卡”的職責外，還需要醫保管理人員、所在系別輔導員的復查、對比等必要措施。其次，對學生之間相互冒名醫療或取藥的行為，應出臺相關規章制度，一般情況下學生就醫首先到學校自設的醫務室就診，在無法診療的情況下出具轉診證明，報銷時，需要出具轉診證明等材料，否則拒絕報銷。更應靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導員對患病請假學生的身體健康和醫療行為的復核，杜絕學生之間代開藥物、學生裝病騙開藥物等違規行為，以維護學生醫保的嚴肅性。再次，防止教師與學生之間串通進行弄虛作假的行為，需要相互監督、交叉復核控制，比如醫師建立在校學生健康檔案、醫保管理人員對發放報銷醫藥費的核實等等。

（五）更好地履行崗位職責

學生醫保應堅持效率與公平相結合的原則，使其高效運作。參保手續以及報銷程序不應太復雜，應該簡化手續程序，加快報銷效率，即實施的運轉周期要短、加快報銷金額的發放，保障在疾病或事故發生時各項工作能快速、及時、有效地展開。

大學生參加醫療保險，搞好服務工作是關鍵。醫保管理人員應重視報銷工作，提高學生的報銷滿意度。如對每一位前來辦理索賠申請的學生都要耐心細致地講解報銷過程、注意事項等，幫助學生辦理參保、報銷手續及報銷款及時發放給學生本人，并公開月度報銷費用信息，方便學生及時查閱。

（六）鼓勵補充性醫療保險作用

城鎮居民醫療保險只能解決基本的醫療費用，根本無力解決參保學生實際發生的封頂線以上費用、門（急）診大病費用及住院費，應著重保障學生的大額費用支出，為參保學生的醫療保健發揮極為關鍵的作用。這需鼓勵商業保險重新定位，制定合理方案，通過醫療幫困和商業醫療保險作補充，如解決學生醫保報銷后的門診費、住院費自付部分、因疾病或意外導致死亡的醫療費用等困難問題，使每個學生都得到了充分有效的保障水平。

針對基本醫療保險制度設置的情況，我院實施學生自愿參加的商業補充醫療保險，它主要從六個方面補充銜接：一是針對基本醫療保險“三個目錄”以外的費用、不予支付的醫療費用、項目，目的是提高醫療保險待遇，滿足就讀學生群體更高的醫療保障需求；二是避免醫療消費中個人負擔的不斷增加，目的是有效控制損失浪費，大大減輕病者的個人負擔；三是針對基本醫療制度內自付部分費用及個人需負擔一定比例的費用，目的是進一步降低就讀學生負擔，提高醫療待遇水平；四是針對常規性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進一步降低參保人員特殊風險帶來的負擔；五是保障額度高，但交費少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時期起替代作用。

四、整體推進我院學生醫保平臺的構想

根據不同大學生群體醫療需求、消費層次的不同以及疾病輕重緩急的差異，在現行國家醫療改革政策下，綜合考慮城鎮居民基本醫療保險的優缺點，建議建立包括城鎮居民基本醫療保險、補充商業保險以及大學生互助基金等多層次的醫療保障平臺，以解決城鎮居民醫療保險的單一性、局限性。

其關系和功能以推行“以城鎮居民基本醫療保險為主，補充商業保險為輔，校內互助基金抓大頭”為手段，即城鎮居民基本醫療保險發揮普通門診、疾病預防、住院治療、門診大病醫療作用；補充商業醫療保險實行報銷城鎮居民基本醫療起伏線以下、封頂線以上費用以及居民醫保支付完畢后的個人支付部分；校內互助基金由專項資金盈余額中劃撥統籌費用，明確按照梯度補貼、疾病分類原則，特為患重病、危病、急病的學生報銷個人支付的費用。

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中圖分類號：C913.7

A

1671-6531（2012）11-0030-03

：何 巖