新醫改背景下完善公立醫院內部控制體系的探討

河南省人民醫院 武素英

新的醫療衛生體制改革（本文簡稱“新醫改”）實施三年多來，在“保基本、強基層、建機制”方面成效顯著，取得了較好的成績。在今后的幾年中，提高公立醫院運行效率，深化公立醫院改革將成為重要任務之一。2011年《行政事業單位內部控制規范》征求意見稿下發，要求事業單位領導班子對單位內部控制的建立健全和有效實施負責。國務院在《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見中》（國發辦[2112]33號）中明確指出，公立醫院要建立現代醫院管理制度，優化內部運行管理，要“建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計”。在此背景下，如何規范和加強醫院的內部控制管理，確保公立醫院的公益性和效率性，成為醫院管理者必須考慮的問題。

一、醫院內部控制的內容及作用

內部控制是單位為實現控制目標，通過制定一系列制度、實施相關措施和程序，對經濟活動的風險進行防范和管控的動態過程（2011年《行政事業單位內部控制規范》征求意見稿中的定義）。

內部控制體系是提高醫院法律法規遵循度、保護國有資產安全與完整、提高會計信息質量和醫院運行效益、提高醫療服務質量和水平，實現醫院經營目標的重要保障，有利于醫院提高管理水平，合理激勵員工，有效避免業務活動中的錯誤和舞弊，促進醫院可持續發展。國外無數醫院發展的事實證明，醫院的經營活動管理，得控則強、失控則弱、無控則亂。如果一個醫院不重視內部控制，即便實現業務規模的快速增長，也只能是曇花一現，最終將難逃衰敗的厄運。

二、醫院內部控制管理現存的問題及原因分析

（一）缺乏內部控制框架的構建。由于內部控制不能直接產生經濟效益，而且需要設置必要的機構和人員，制定大量的規章和制度，增加辦事程序，即既需要投入經濟成本，又會產生效率成本，而內部控制的收益則隱性化、長期化和社會化，短期內難以看到成效。這就導致了醫院管理層要么沒有充分意識到內部控制的重要意義，把內部控制制度看作是工作流程和文件規范，僅僅起到告知和傳達的作用，忽視了內部控制是一種監督制約的動態機制，要么因為“任期”所限、“政績”觀念所限，實施內控內動力不足，不愿把有限的資源和精力投入到短期內難以見效益的“內涵”建設中去。因此，目前很多公立醫院對內部控制制度的建立與完善重視不足，沒有專門組織和人員負責，缺乏頂層設計，現有制度大多陳舊或流于形式，制度與制度之間缺乏銜接，難以操作與執行。

（二）內部審計職能沒有充分發揮。目前，部分公立醫院根據管理需要設立了內部審計部門，但人員配備數量嚴重不足，內審人員專業素質良莠不齊；部分醫院還沒有設立專門的審計部門和專職人員，部分醫院的內審部門從屬于財務部門，這在一定程度上削弱了對醫院層面經濟管理和會計信息質量的審計監督力度，影響了內審的獨立性。

隨著市場經濟的深化、新技術新業務的發展、國家鼓勵、扶持社會資本舉辦醫療機構政策的落實，設立分院、合作辦院等行為會越來越廣泛，醫院面臨的經營風險會逐漸加大，醫院的經營活動和經濟管理內容也將日趨復雜，內部控制的重心也應從一般的查錯防弊，轉變為對風險的防范與控制。現有內控只重視事后稽查而忽視事前防范、事中控制的審計手段和技術不能及時充分發揮內部審計預警、揭示、抵御的“免疫系統”功能。

（三）沒有建立有效的內部監督評價體系。目前我國僅對企業制定了內部控制制度規范，還沒有專門的醫院內部控制制度。由于缺乏統一標準，各個醫院制定的內部控制制度不盡相同，對其評價較為困難，因而很多醫院沒有對內部控制執行情況進行監督檢查，削弱了員工執行內部控制制度的自覺性。

（四）缺乏有效的成本管理與控制。醫院成本管理控制的目的是通過成本核算與分析，控制成本費用開支，降低醫療成本。但目前醫院成本核算方法單一，間接費用分配標準不夠合理，成本控制意識淡薄，尤其是對基建和設備等巨額支出缺乏風險評估。不少醫院進行了大規模的基建工程和大型醫療設備的購置，投資金額巨大。醫院的資產規模擴大,特別是固定資產的增加,客觀上能使凈資產同步增長,變相地達到保值增值的目標。但這些巨額投資缺乏可行性研究，沒有投入產出效益分析，部分資金來源于銀行貸款，加重了醫院的經濟負擔和財務風險，于是出現了過度檢查、豪華病房等不合理現象。

（五）醫院信息化建設薄弱。總體說來，目前公立醫院的內部管理信息系統缺乏總體設計和信息化集成環境。雖然一些醫院建立了多個部門相互獨立的業務管理系統，但缺乏信息共享與溝通，會計信息系統又獨立于業務管理系統，導致人員信息、物流信息、業務數據與財務數據相互隔離，財務信息滯后于業務信息，內部控制管理缺乏基本的數據來源。

三、新醫改背景下完善醫院內部控制體系的建議及措施

（一）提高對內部控制作用的認識。在內部控制的五大要素中，控制環境起著基礎性作用，而醫院主要管理者的風險意識、風險偏好、道德操守直接影響了內部控制環境的優劣，從而影響著醫院內部控制體系的構建和實施效果。領導重視是建立健全內部控制制度的關鍵，因此應當定期對醫院的主要負責人、中層干部和主要崗位人員進行內控知識的培訓，促使其樹立風險意識。同時，醫院主管部門可以將醫院內部控制制度的建立效果列入年度考核中，定期對內控執行情況進行監督檢查和業務指導。

（二）建立完善的內部控制體系。內部管理控制體系注重對醫院內部組織機構設置的合理性進行有效控制，要求醫院在全面系統分析、梳理業務流程的基礎上，合理設置部門和崗位；明確各部門、各崗位的職責，避免職責重疊或者出現盲點；實施部門和人員間的相互牽制制度，遵循不相容職務相分離的原則，例如授權、簽發、核準、執行和記錄這五個步驟要由各自獨立的不同部門或人員完成，形成各司其職、各負其責、相互制約的工作機制；對關鍵崗位建立輪崗制度和稽查制度等；科學設置考核指標體系，建立和實施績效考評制度，對醫院內部各責任部門和員工的業績進行定期考核和客觀評價，并將考評結果作為確定員工薪酬以及職務晉升、評優、降級、調崗、辭退等的依據。內部會計控制體系注重對授權、職責分工、會計記錄、資產保護及內部審計等的控制，其中授權控制要明確一般授權和特別授權的責任和權限及其批準程序，資產保護要控制實物的采購、保管、領用及使用等各個環節，對資產實行全生命周期管理，實行資產的盤點制度。

（三）充分發揮內部審計監督作用。內部審計獨立發表的專業審計意見，直接促進內部控制的不斷完善。為了充分發揮內部審計的監督作用，首先，要確保內部審計機構的獨立性，醫院內部審計部門應獨立于其他職能部門尤其是財務部門，向醫院負責并報告工作；其次，醫院須選拔具有必備專業知識和一定工作經驗的人員充實審計隊伍，并鼓勵審計人員定期接受后續教育，不斷更新審計技術，提高審計水平；第三，內部審計機構應根據國家政策法規和醫院所處內外環境的變化，建立和完善內部審計工作制度，本著“醫院經濟活動開展到哪里，審計工作就要跟進到哪里”的原則，圍繞醫院中心工作，不斷增加審計內容，拓展審計范圍，根據審計計劃定期對醫院的政策執行情況進行監控，判斷相關的政策和制度是否得到了良好的執行，是否發揮了應有的效果，是否規避了必要的風險，并提出修改內部控制措施的建議；第四，審計方法和內容在時間上應從事后審計向事前、事中、事后相結合審計轉變，在內容上從查處違規違紀審計向內控審計和績效審計轉變；第五，醫院應重視審計結果的應用，通過加強對審計意見的追蹤檢查、定期向醫院職代會做審計報告等手段提高審計結果的權威性。

（四）強化預算管理控制。全面預算管理制度是提高醫院管理效率、降低醫院成本消耗、促進醫院年度目標實現的重要手段。如果說預算管理是通過設定目標來管理醫院各部門、各層面的經濟行為，那么內部控制就是通過規范行為和流程來實現目標。預算管理和內部控制的職能相輔相成，緊密結合。

醫院可以成立由最高管理層牽頭、各部門人員參與的全面預算管理機構，管理機構應包括領導小組、具體負責部門（財務部門）、預算員三個層級。領導小組負責預算政策的制定和人員的分工安排，財務部門負責組織醫院層面和部門層面預算目標的編制和協調工作、預算執行的統計和分析、預算執行的評價和獎懲落實，各預算部門設置預算員，負責及時準確的上傳基層信息、下達高層指導建議，落實預算任務。

醫院應定期對財務人員和預算員進行專業培訓，使其掌握基本預算管理知識和管理理念，確保預算任務的順利完成。

（五）加強信息化建設。信息系統提供的信息，種類應包括財務和非財務數據，信息時間應涵蓋當年和歷年，信息范圍應遍及醫院層面和各部門、科室層面。醫院應結合自身特點，設計科學合理的業務流程，將各種業務流程集成與財務管理軟件有機的融合起來，建立一套集信息收集、儲存和分析于一體的信息系統，規范信息的錄入點和相關人員的權限，便于對醫院的 “人流、物流、資金流、業務流”的發生合理認定、準確計量，及時變成決策有用的“信息流”。

俞斯海.2010.醫院內部控制制度缺失的成因與對策.中國衛生經濟，1。