我國基本醫(yī)療保險制度公平性的規(guī)范比較

楊華

（長春工業(yè)大學(xué) 人文學(xué)院， 吉林 長春 130012）

我國基本醫(yī)療保險制度公平性的規(guī)范比較

楊華

（長春工業(yè)大學(xué) 人文學(xué)院， 吉林 長春 130012）

健康公平與底線公平是學(xué)界分析基本醫(yī)療保險制度公平性的主流理論。我國在全民醫(yī)保目標政策下構(gòu)建了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三元基本醫(yī)療保險制度，其制度規(guī)范的公平性可以從覆蓋對象、籌資義務(wù)分配、制度強制性、個人繳費與醫(yī)療服務(wù)利用等方面進行比較。總體而言，我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度在規(guī)范內(nèi)容方面不符合健康公平與底線公平的衡量標準。

健康公平；底線公平；我國基本醫(yī)療保險制度

2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心總結(jié)我國二十多年的衛(wèi)生改革歷程，認為中國的衛(wèi)生改革基本上是不成功的，突出表現(xiàn)就是醫(yī)療保障制度的公平性不足。[1]我國2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90%以上，實現(xiàn)“全民醫(yī)保”。我們認為，全面覆蓋并不完全等于“全民醫(yī)保”，作為公平性的代名詞，“全民醫(yī)保”不能僅僅關(guān)注覆蓋人群上的形式公平，更應(yīng)重視制度規(guī)范內(nèi)容上的實質(zhì)公平。規(guī)范分析方法是法學(xué)特有的方法，其中的價值實證是對既有法律規(guī)則價值追求與價值表達的探求。《中華人民共和國社會保險法》于2010年10月28日由全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過，2011年7月1日起實施。其中第三章“基本醫(yī)療保險”從第二十三條到第三十二條僅有十個條文的規(guī)范，內(nèi)容簡單，原則性較強，多為委任性規(guī)范，貌似全民醫(yī)保，實則“保障有類”。①我國《社會保險法》中的“基本醫(yī)療保險”規(guī)范并沒有突破已有的醫(yī)療保險制度，更象是現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的綱領(lǐng)性立法。基于此，本文以我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度作為分析對象，試圖對其制度的公平性進行規(guī)范考察，以期構(gòu)建與完善醫(yī)療保險立法。

一、基本醫(yī)療保險制度公平性的衡量標準

多年來，公平性始終是世界多數(shù)國家社會保障制度的核心基礎(chǔ)。作為對利益分配合理性的認定，公平是對某種社會關(guān)系進行規(guī)范和評價的尺度。[2]“同等地對待相同的，不同等地對待不相同的”只是對公平標準的簡單描述，如何確立公平的衡量標準一直是理論界爭論不休的話題。對于基本醫(yī)療保險制度的公平性，國內(nèi)外學(xué)界更是存在著多種理論觀點，其中健康公平理論與底線公平理論比較有代表性。

人們對健康公平的研究，起源于健康的差異與不公平。健康的差異是一種健康不平等的客觀表現(xiàn)，其中不公正的不平等構(gòu)成了健康的不公平，所謂不公正的不平等就是可避免而沒有避免的不平等，換言之，可避免的不平等構(gòu)成了健康不公平。[3]由于健康的差異與不公平不僅體現(xiàn)在最終健康水平上的差異，同時也體現(xiàn)于獲得健康的機會與途徑上的差異。因此，健康公平可以從包括健康狀況的公平（結(jié)果的公平）、獲得健康的機會與途徑公平（過程公平）兩個方面進行理解。這樣，健康公平可以表述為，健康需求依據(jù)支付能力來籌資，衛(wèi)生服務(wù)依據(jù)醫(yī)療需求來分配。換言之，醫(yī)療保健服務(wù)利用的公平性強調(diào)水平公平，有同等需要的人應(yīng)當同等受益，即平等地利用醫(yī)療保健。籌資的公平性強調(diào)符合量能負擔(dān)的垂直公平，即支付能力不同的人應(yīng)該支付不同的費用，支付能力越高，應(yīng)當支付的費用越多。[4]

底線公平理論是我國學(xué)者景天魁提出、倡導(dǎo)并在當前國內(nèi)學(xué)界居于主流地位的一種社會保障理論。“底線公平”即生存公平，處理的是社會與個人之間的關(guān)系（權(quán)利與責(zé)任）、政府與社會和個人之間的關(guān)系。所謂底線，它是全社會除去個人之間的差異之外，共同認可的一條線（定性的或者定量的），這條線以下的部分是每一個公民的生活和發(fā)展中共同具有的，其基本權(quán)利必不可少的部分。正是“底線”指向人們的基本型需要，因而需要政府和社會以負責(zé)任的態(tài)度來保障底線要求的滿足。所有公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性就是“底線公平”。最低生活保障制度、公共衛(wèi)生和大病醫(yī)療救助制度和公共基礎(chǔ)教育（義務(wù)教育）制度，是三種具有“底線公平”含義的制度。[5]在基本醫(yī)療保險制度領(lǐng)域，在全民醫(yī)保目標下，底線公平指的是全體國民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，并且每個人都能獲得一個基準水平的保障，這個基準的保障水平并不因個人所加入制度的差異而有所不同。[4]

無論是健康公平理論還是底線公平理論，都旨在確立衡量基本醫(yī)療保險制度公平性的標準。從制度的規(guī)范內(nèi)容來看，二者的差異性在于底線公平理論應(yīng)用范圍廣泛，可以適用于養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會保險與社會救助等制度領(lǐng)域，其確立的底線公平標準衡量的對象主要涉及覆蓋對象、積極責(zé)任的分配、制度的強制性與否等方面；而健康公平理論則專門應(yīng)用于醫(yī)療保障領(lǐng)域，其確立的垂直公平標準與水平公平標準衡量的對象針對的是醫(yī)療保障的個人籌資與醫(yī)療服務(wù)利用。

二、我國三元基本醫(yī)療保險制度的公平性比較

2009年4月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，提出到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等“四大板塊”。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合架構(gòu)了我國三元基本醫(yī)療保險制度體系，制度的載體主要表現(xiàn)為國務(wù)院及其各部委頒布的一系列政策性文件。在這些政策性文件中，1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）、2003年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（簡稱《通知》）、2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（簡稱《指導(dǎo)意見》）具有標志性的意義。下文將在我國現(xiàn)有的政策制度框架內(nèi)，結(jié)合前文闡述的公平性衡量標準，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險制度的公平性進行規(guī)范性分析。

（一）覆蓋對象的比較

我國醫(yī)療保障政策選擇的“全民醫(yī)保”目標意味著基本醫(yī)療保險制度覆蓋對象的全民化，這符合底線公平的衡量標準，即全體國民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，是一種起點公平、機會公平。

從制度的覆蓋對象角度來看，我國三元基本醫(yī)療保險還可以劃分成職域性保險（又稱雇員保險）和地域性保險兩大類，前者以職業(yè)身份作為參保前提，后者以居住作為參保條件。根據(jù)國務(wù)院1998年的《決定》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋范圍是“城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)等私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。”由此，無需考察戶籍的歸屬地，只要與用人單位形成勞動關(guān)系具有職工身份，就當然擁有參加基本醫(yī)療保險的資格。具體而言，職場的流動大軍（包括農(nóng)民工）納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的覆蓋范圍不存在制度障礙。

作為一種地域性保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度的覆蓋對象具有地域上的差異，前者在城鎮(zhèn)，后者在農(nóng)村。換言之，前者為城鎮(zhèn)居民（即城鎮(zhèn)非從業(yè)人員），后者為農(nóng)民。這種按城鄉(xiāng)戶籍差異安排的地域性保險制度反映了我國典型的城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)與社會結(jié)構(gòu)。

根據(jù)人群分類的特性，按照職域標準和地域標準構(gòu)建的三元基本醫(yī)療保險制度體系是我國多年社會保障實施政策的一個延續(xù)。從覆蓋面角度來看，三元基本醫(yī)療保險制度覆蓋了全體國民，符合底線公平標準。

（二）籌資義務(wù)分配的比較

從世界醫(yī)療保險制度發(fā)展的一般規(guī)律來看，社會醫(yī)療保險基金需要多方籌資，通常在個人、組織和政府三方主體之間分配籌資義務(wù)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，其中用人單位承擔(dān)大部分的繳費責(zé)任（大約75%）。政府通過制定稅收鼓勵政策承擔(dān)間接籌資責(zé)任。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“以家庭繳費為主，政府給予適當補助”。中央財政對中西部地區(qū)以專項轉(zhuǎn)移支付的形式給予額外補助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行“個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。”

底線公平理論倡導(dǎo)弱者優(yōu)先，政府首責(zé)。我國現(xiàn)有制度關(guān)于基本醫(yī)療保險費籌集責(zé)任分配的規(guī)范符合底線公平理論。疾病患者為弱者，而缺少職業(yè)收入的疾病患者為更弱者。作為一種社會保險，基本醫(yī)療保險的特征在于以保險費的籌集作為醫(yī)療給付的前提，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費的籌集由用人單位和職工來承擔(dān)，既符合醫(yī)療保險的特征，又體現(xiàn)了用人單位的社會責(zé)任。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于目標人群定位為非從業(yè)人員和低收入的農(nóng)民，必然要求政府提供不同層次的補助，只有這樣，才能使這類制度存續(xù)下去，同時提高目標人群參保的積極性，實現(xiàn)“全民醫(yī)保”。

（三）制度強制性的比較

強制性是社會保險制度的特征之一，作為社會保險的重要組成部分，醫(yī)療保險制度的強制性是提高覆蓋范圍的最優(yōu)選擇，能夠保證醫(yī)療保險基金的積累與安全，真正發(fā)揮醫(yī)療保險的互助共濟功能。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要求“城鎮(zhèn)所有單位”都要參加。國務(wù)院1999年頒布2008年修訂的《社會保險費征收暫行條例》屬于行政法規(guī)范疇，具有較強的法律效力，對于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費的征繳范圍、征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則等內(nèi)容都有較為具體的規(guī)定，可見，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度具有強制性。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度尚處于試點探索階段，要求參保人自愿參加，自愿即非強制。考慮到非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和廣大農(nóng)民的異質(zhì)性、分散性，尤其是為了與以往廣為詬病的亂收費、亂攤派制度劃清界限，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度不具有強制性。

然而，我們應(yīng)當看到，自愿性醫(yī)療保險中固有的“逆向選擇”是普遍存在的問題。一些發(fā)病風(fēng)險較高的非健康或亞健康人群會自愿地積極主動選擇有政府大量補助的基本醫(yī)療保險，而那些發(fā)病風(fēng)險不高的健康人群也會自愿地做出理性的不參保選擇。這種問題的存在不僅影響覆蓋人群擴面的實現(xiàn)，而且會影響基本醫(yī)療保險基金的積累與存續(xù)安全。缺乏互助共濟這一本質(zhì)屬性，基本醫(yī)療保險制度的底線公平無法實現(xiàn)。

（四）個人繳費與醫(yī)療服務(wù)利用的比較

保險費的繳納與醫(yī)療服務(wù)利用是基本醫(yī)療保險制度中兩個前后相續(xù)的環(huán)節(jié)，屬于財務(wù)制度與被保險人權(quán)益落實的重要制度內(nèi)容。這兩項制度內(nèi)容的規(guī)范，直接關(guān)涉到健康公平理論的適用。

在健康公平理論中，垂直公平與水平公平是兩個重要名詞，分別成為衡量基本醫(yī)療保險制度中個人籌資與醫(yī)療服務(wù)利用是否公平的重要標準。具體而言，籌資的公平性是一種量能負擔(dān)的垂直公平，即支付能力不同的人應(yīng)該支付不同的費用，支付能力越高，應(yīng)當支付的費用越多；醫(yī)療保險給付的公平性要求有同等需要的人應(yīng)當同等受益。換言之，為了防止逆向選擇行為，醫(yī)療保險并非依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求進行籌資。也就是說，越是有醫(yī)療保險服務(wù)需求的人不一定是繳費越多的人。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的籌集采用比例繳費方式，由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，形成一種“統(tǒng)賬結(jié)合”基金管理模式。所謂“統(tǒng)”是指統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納保險費的70%構(gòu)成，所謂“賬”是指個人賬戶，由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納保險費的30%構(gòu)成。這樣，在全部繳費資金中，統(tǒng)籌賬戶占54%，個人賬戶占46%。統(tǒng)籌賬戶基金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌管理，支付范圍主要為住院診療項目；個人賬戶基金歸個人所有和管理，主要支付門診醫(yī)療費、在定點零售藥店購藥的費用以及住院后應(yīng)由個人承擔(dān)的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資機制存在的主要問題在于個人賬戶籌資比例過高，這直接影響了醫(yī)療保險基金給付水平的公平性。由于個人賬戶基金的私人權(quán)益屬性，使其無法在所有參保者之間互濟使用，所謂量能負擔(dān)的垂直公平根本無法體現(xiàn)。而且，就醫(yī)療服務(wù)給付來看，個人賬戶不能區(qū)分醫(yī)療需求敏感人群和不敏感人群，導(dǎo)致“無病的人不需要，有病的人不夠用”，這也誘導(dǎo)了部分人采用非法手段提現(xiàn)，或與藥店合謀，利用個人賬戶資金購買保健品、日用百貨，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在基金籌集方面采用的是定額繳費方式，即被保險人不分所得高低均繳交固定金額作為保險費。具體而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采取的是差異性的定額繳費方式，各地區(qū)根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀?dān)能力，恰當確定籌資水平。新農(nóng)合制度采取的是所有參保人相同繳費標準的方式。總之，無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，雖然各地區(qū)定額繳費標準不一，但是在同一個統(tǒng)籌地區(qū)，同一類人群中繳費標準是一致的。

從內(nèi)部制度規(guī)范而言，定額繳費方式雖然是針對非從業(yè)人員繳費的一種方便選擇，但是“一刀切”的籌資標準顯然不符合費用負擔(dān)的垂直公平，因其無法反映出資能力之間的差異，更枉論量能負擔(dān)的實現(xiàn)。從制度的橫向比較來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資水平。據(jù)統(tǒng)計，2007年城鎮(zhèn)職工保險籌資總額為1171億元，參保總?cè)藬?shù)18020萬人，人均年籌資水平650元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收入43億元，參保總?cè)藬?shù)4291萬人，人均年籌資水平100元。新農(nóng)合籌資總額428億元，參合人數(shù)72623萬人，人均年籌資水平96.2元。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資水平相差6倍多。[6](P342)

籌資水平的高低與醫(yī)療服務(wù)利用水平成正相關(guān)性。由于籌資水平過低，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)利用水平遠遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)利用水平。有學(xué)者通過實證研究指出，“在級別相當?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的起付線水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對基本目錄內(nèi)的報銷比例最高，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例接近。”[4]本文從國內(nèi)外眾多理論中選取底線公平與健康公平兩個主流理論，對我國當前實施中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險制度規(guī)范進行公平性分析。我們得出的結(jié)論是，從覆蓋人群和籌資義務(wù)分配方面，我國三元基本醫(yī)療保險制度符合形式公平的要求，但由于制度的非強制性，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度的公平性也只能算是一種“形式”公平。就個人繳費與醫(yī)療服務(wù)利用而言，我國現(xiàn)行三元基本醫(yī)療保險制度無法實現(xiàn)利益分配的結(jié)果公平，所謂垂直公平與水平公平也只能限于同一經(jīng)濟水平之上的同一類人群。如果按不同人群進行制度規(guī)范的比較，我們只能得出健康不公平的結(jié)論，這種不公平實質(zhì)上是社會經(jīng)濟水平的不公平。

[1]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議（概要與重點）[C].中國發(fā)展評論（中文版），第7卷增刊l期。

[2]謝暉.論規(guī)范分析方法[J].中國法學(xué)，2009，（2）.

[3]White head M.The concepts and Principles of equity and health[J].International Journal of Health Service.22（3），1992.

[4]王歡.全民醫(yī)保目標下醫(yī)療保障制度底線公平研究[D].武漢：華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2009.

[5]景天魁.底線公平與社會保障的柔性調(diào)節(jié)[J].社會學(xué)研究，2004，（6）.

[6]中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[C].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［注 釋］

①《論語·衛(wèi)靈公》中孔子有云：“有教無類”意指教育資源的平等享有。受其啟發(fā)，本文使用“保障有類”一詞，意指醫(yī)療保障資源的非平等享有。

D922.182

A

1008-8466（2012）01-0059-04

2011-07-30

吉林省教育廳項目《法律關(guān)系視角下的基本醫(yī)療保險制度研究》（[2010]第101號）階段性成果

楊華（1969— ），女，四川南充人，長春工業(yè)大學(xué)教授，法學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事社會保障法研究。

李冬梅］

三、結(jié)術(shù)語

公平作為衡量規(guī)范合理性的尺度，是制度分析的價值之維。對于公平的內(nèi)涵與外延，學(xué)界眾說紛紜。